每個人都可能存在基因缺陷：生了病卻無能為力

↑點擊上方三聯生活週刊加星標！

每個人的基因中，平均都有7～10組基因存在缺陷，如果父母恰巧有同樣的基因缺陷，孩子患罕見病的比例就很高。如今，各地已經相繼進行罕見病應對模式的探討。在他們眼中，罕見病不只是醫學問題，也不只是患者及家屬的問題，而是一個亟待解決的社會問題。

記者：王珊

攝影：李偉

有藥用不起

方浩然身上，完全看不出14歲孩子朝氣的模樣。他身高只有144釐米，體重不到40公斤，寬寬大大的衣服裹在他的身上，像要把他淹沒一樣。唯一惹眼的是他的肚子，藏也藏不住地將厚重的冬衣頂了起來。在同齡小孩奔跑嬉耍的時候，守著這個大肚子的他，更多時候是靜止在一邊。他是一名戈謝病患者，疾病帶來的疼痛正在不斷地吞噬他的行動能力。

生病的方浩然

戈謝病是一種極為罕見的遺傳病，得病者由於體內葡糖腦苷脂酶缺乏，導致葡糖腦苷脂會在體內貯集，進而侵蝕肝脾臟，多數病人會出現肝脾異常腫大的狀況，並伴隨骨痛、癲癇，嚴重者則面臨著終身殘疾，甚至死亡。

作為一種罕見病，國外對戈謝病的流行病學調查顯示，戈謝病發病率為1/20萬～1/10萬。國內暫無相應的數據，據估算，中國實際患者數量不超過1000例。“國內目前被確診病例大概在400人左右。”公益組織罕見病發展中心主任黃如方告訴本刊記者。黃如方本身也是個罕見病患者，他很小的時候就被檢查出患有假性軟骨發育不全症，這意味著他的身高會受到很大的影響。2008年，黃如方曾成立公益組織，呼籲全社會加強對成骨不全症患者的救助，那時，罕見病在中國仍鮮為人知。現在，罕見病的認知度已經提高了很多。黃如方說，每個人的基因中，平均都有7～10組基因存在缺陷，如果父母恰巧有同樣的基因缺陷，孩子患罕見病的比例就很高。

方浩然是在2014年被確診為戈謝病的。當時父親方林玉已經帶著他去了縣裡、市裡、省裡的醫院，但沒有人說得清楚方浩然究竟得了什麼病。“我問他們孩子得了什麼病，醫生說他們也不知道，建議我去上級醫院檢查，還說得出結果後回來告訴他們一下。”方林玉告訴本刊記者，當時，除了脾臟大以外，兒子的血小板水平也很低，省裡的醫生一度懷疑方浩然得了白血病，但最終排除。

後來，方林玉才知道，國內戈謝病患者誤診時間平均為5年，最長者達20年。很多患者因此錯過了最佳的治療時機。所以當在北京一家三甲醫院聽到疾病的名稱時，方林玉心裡總算找到了一個著落。

他問醫生：“治得好嗎？”

醫生看了他一眼，回答：“藥很貴，一支要兩萬三，一個月要五六支。”

方林玉算了下，需要十幾萬元，他又問：“那用完藥能好嗎？”

醫生：“需要終身服藥。”

醫生剛說完，方林玉就坐在了地上。戈謝病的用藥根據患者的體重來配比，每10公斤需要一支藥物。按照用藥標準，兒子一年的藥費在100多萬元。方林玉來自河南周口的農村，平時靠擺攤賣菜賣水果為生，一個月也就賺2000多塊錢，孩子確診前的檢查和治療費用已經讓家裡沒了積蓄。

能夠有效治療戈謝病的藥物被稱為注射用伊來苷酶，在中國，它有一個更為熟知的名字，叫“思而贊”。這也是目前中國唯一獲批用於治療戈謝病的有效藥物。研究顯示，使用思而贊治療一種類型的戈謝病6個月後，報告骨痛者減少了37.5%，能夠顯著提高患者生活質量；使用思而贊治療24個月後，患者脾臟體積縮小50.9%，肝臟體積縮小30.8%。換句話說，終身服藥能保證患者像正常人一樣生活。“可他的人生那麼長，我們怎麼支付得起。”除了無力感，方林玉不知道自己能做什麼，才能救孩子的命。

方浩然從來都沒有足量使用過思而贊。即使是確診後第一次用藥，也只使用了4支。他知道藥物的珍貴性，所以每次他都竭力忍受著身體的疼痛，不去告訴父母。上了初中後，他住校。這一段時間，父母給他送的飯，他都是原樣不動地退回來，問原因也只是說“不想吃”。不忍也沒有辦法，家裡也沒有錢去買藥，方浩然都看得明白，媽媽出門買菜都是一兩毛錢一斤的，給他增加營養也就是煮個雞蛋。

方林玉能想到的辦法也只是去醫院給孩子開止痛藥，家裡各式各樣的止痛藥到處都是，最初還管用，隨著病痛的加深也就沒了效果。縣裡的醫院去了也沒用，“他們都沒有聽說過這個病，也沒有辦法治”。

天平的兩端

在河南，原本像方林玉這樣的家庭共有23個。他們或是通過病友群結識，或是在醫生的診室門口碰到。有的家庭原本條件還不錯，夫妻兩人都有不錯的工作，但孩子得病後，存款沒了，房子也賣了。這群人就像散落在夜空中的一顆顆星星，因為疾病和無助聯繫到了一起。方林玉告訴本刊記者，河南的戈謝病患者中最大的一個30多歲，其他多是孩子，有四五歲的，也有十來歲的。如今，這個數字已經減少到16人。“去年總共走了4個小朋友，有兩個是同一天走的，他們實在吃不起藥了。”

即使如此，方林玉還是其中最樂觀的那個。他總是安慰其他孩子父母，孩子是幸運的，起碼有藥可治——國際確認的罕見病有7000多種，僅5%的疾病存在著有效治療藥物，戈謝病就是其中一個。“這個病跟其他病不一樣，明明有藥可治，但因為沒錢就治不了病。我們做父母的，不可能眼睜睜看孩子在那裡受病痛的折磨。”方林玉沒有想過去放棄孩子，和所有的父母一樣，他希望孩子能讀書，能上大學。

方浩然一家三口在出租房裡

有藥能治，也是罕見病發展中心一直在努力關注戈謝病的出發點。2013年，為關注更多罕見病患者，黃如方成立了“罕見病發展中心”，這是全國唯一一個專注於整個罕見病領域的公益機構。這幾年，中心發起成立的罕見病網絡組織已超過50家。黃如方見過太多無藥可醫的患者。既然戈謝病有藥可醫，那為什麼不能將其列入醫保目錄，讓患者能夠用上藥呢？

黃如方告訴本刊，從1999年開始，思而讚的生產廠家——美國健贊公司通過慈善機構為上百名中國患者捐贈藥品。在河南，接受捐贈的患者就有十幾位。“這樣，你就會看到一個現象，十幾家吃得上藥的患者跟普通人沒什麼兩樣，吃不上藥的患者則痛苦不堪。這就像把兩個同樣的生命放在天平的兩頭，因為一個機會，他們的命運卻是完全不一樣的。”黃如方說，這個所謂的機會，可能只是因為一些患者當時還沒有被確診。

從兒子生病後，方林玉就在多方面尋求幫助，親戚鄰居給湊了錢，但杯水車薪。他去找政府求助，跟他們講兒子的病情，希望能夠報銷孩子看病的錢。對方聽得一愣，他們聽都沒聽說過這種病，更別提在醫保目錄裡了。這也不奇怪，罕見病本是如此，就連醫生的認識度也不高——根據國外的一項調查顯示，將一個戈謝病患者案例給到406位血液科醫生，只有20%做出了正確的診斷。

不知道沒關係。方林玉能給他們講清楚。“什麼叫重大疾病？我家孩子也生了病。為什麼得癌症化療是重大疾病能報銷，我們孩子治病一年需要100多萬，你們怎麼不把戈謝病列入報銷目錄？”這個從一開始連戈謝病都不知道是什麼的農村人，對戈謝病涉及的專業術語以及罕見病面臨的問題張口即來。對方覺得方林玉和孩子都很可憐，答應幫他呼籲請示。2016年，縣政府給了方林玉15萬元的救助，為方浩然換來了8支思而贊。

《我不是藥神》劇照

事實上，在中國，絕大多數罕見病患者面臨著無藥可醫或者有藥吃不起的狀況。罕見病本身有發病率低，又非常少見的特點，決定著患者也容易成為“醫學的孤兒”。這在國外卻是另一番景象。在美國，99%的罕見病患者通過接受以商業保險為主的方式獲得治療；澳大利亞則通過“救生藥品基金計劃”來保障酶缺乏症患者的治療所需；意大利政府建立了3000萬歐元的基金用於罕見病的治療。對於他們來說，從事罕見病的研究有兩個意義：第一代表著醫療水平的提高，第二則標誌著社會文明的進步。

好在，國內不少省份已經意識到了這些問題，並進行了相應機制的探索。比如，2012年，青島市建立了大病醫療救治制度。本著“以藥帶病”的思路，陸陸續續將十幾種昂貴的孤兒藥費用納入大病救助體系，予以報銷。這些費用通過新穎的共付機制，由財政專項基金、民政、慈善、企業、個人共同負擔。有患者曾經算過一筆賬，以戈謝病為例，一年的花費在一二百萬，經過這種機制以後，費用減少到幾萬元。這個模式比較好地解決了罕見病藥價格昂貴的問題。

青島市社會保險研究會副會長劉軍帥是青島罕見病政策的規劃設計者。“罕見病用藥納入醫保目錄困難的原因，其中一個是公平性問題，即如何平衡罕見病和非罕見病的保障的公平性，很多人可能會想，為什麼要拿這麼多的錢去救這麼少的人？”劉軍帥卻對公平有另外的理解，這也是他推進青島罕見病政策的初衷，即“為什麼有些疾病比如癌症就能享受醫保報銷，罕見病就不可以？”。

《我不是藥神》劇照

劉軍帥曾當過10年的放射科醫生，那時跟罕見病患者接觸並不深。但他到了青島市社會保險事業局以後，經常有罕見病患者家屬到他的辦公室來反映訴求，他們大都將問題指向了一點——患者吃不起昂貴的藥物，求醫保把藥品納入報銷並多承擔一些費用。來的人都很悲傷，經常話沒說上幾句就哭了。“從倫理的角度，明明有藥可以將他們救活，我們怎麼能見死不救？”劉軍帥告訴本刊記者，“共付”是“青島模式”的核心概念，“罕見病救治費用昂貴，由醫保完全報銷壓力很大。政府提供基礎資源、業務平臺和信息管理系統，引入更為廣泛的商業和社會資源，是解決問題比較好的路徑。”

一個打破舊的格局的新政策，從設計到推行顯然是不容易的。“比如說，你要考慮政策的可持續性，如果以後罕見病患者越來越多了，那麼你怎麼來保障它的可持續性；在公平性上，則還要在不違背權利與義務相對等的保險原則的情況下，對所有疾病進行全盤考慮。”劉軍帥說，因為種種因素的影響，戈謝病醫療保障項目最終的執行還是比計劃晚了一年左右。在這期間，青島當地有兩名戈謝病兒童因為中斷用藥去世了。得到消息後，劉軍帥說自己難過了很久。“我們的工作到底有多重要？其實就這麼重要，很現實！”劉軍帥說，

立法的缺失

在青島、浙江等地相繼推出有關戈謝病報銷的政策後，方林玉也曾想過，能否像其他人一樣，帶著孩子“移民”到有政策的地方——青島戶籍的戈謝病患者中，70%為移民家庭。但一個現實的問題出現了，首先哪裡有錢買房子，其次即使買了房子，那還能享受當地的罕見病政策嗎？“我的孩子是否能等得起？”方林玉的擔心很快成了現實。2018年7月，青島市人社局發文，為從外地轉入本市戶籍的戈謝病患者，設置了滿5年的戶籍或職工醫保繳費門檻；浙江省也提出了類似的限制。

方林玉開始聯合河南其他戈謝病家庭給河南省政府各部門寫信，呼籲將戈謝病納入醫保體系。信一週一封，方林玉自己也經常坐車往市裡、省裡跑，就連大巴車的師傅都認識了他，知道他有個重病的兒子，有時還免去他的車費。去的次數多了，各個部門的人都認識了方林玉，有人勸他：“你能不能別跑了，我們給你家孩子解決問題，但其他人我們管不了。”

《我不是藥神》劇照

患者們和家屬也曾看到一些希望。2017年10月，河南省人力資源和社會保障廳曾提出方案，擬將戈謝病納入河南省困難群眾大病補充保險目錄，並給予每人最多150萬元報銷額度。2018年初，河南省人社廳又對戈謝病醫保進行了相關調研和測算，擬引入財政支持、社會捐助和醫保談判機制，形成多方共付機制。不過這個方案曾三次上報審批，都沒有獲得明確的回覆。

黃如方說，政策難以落實的背後是罕見病在中國的尷尬局面：沒有統一的定義以及相應的法律。2011年5月，中華醫學會遺傳學分會提出患病率低於1/50萬或新生兒發病率低於1/1萬的疾病，可以作為中國的罕見病的定義，然而並未獲得社會認可。“社會上包括企業、患者都普遍認為這項定義所囊括的範圍太窄了，將許多病種都排除在外。”上海市醫學會罕見病專科分會主任委員李定國曾在採訪時回憶：“我當時的理解是，由於政府經費有限，因而在斟酌罕見病定義時，將範圍‘先小後大’地進行設定。”

《我不是藥神》劇照

自2009年開始，作為全國政協委員的李定國教授曾多次提交《關於建立罕見疾病醫療保障建議》《關於建立罕見病醫療長效機制》等提案，呼籲儘快制定相應政策。但人社部當時的回覆稱：“受醫學發展水平和現有醫保制度的制約，暫時還無法出臺具體有效措施。”

由於缺乏定義和法律保障，在制定青島的罕見病政策模式時，儘管這是關於罕見病保障體系及運行機制的一整套計劃，但在行文中，劉軍帥等人並沒有把散落在各個文件中的罕見病保障辦法彙集成一個文件，也沒有大張旗鼓地使用“罕見病”這個名稱來敘事。劉軍帥說，由於考慮到實際運行過程中的管理風險問題，他當時為名稱的問題感到糾結。也是基於此，劉軍帥多年來在各種場合上呼籲中國應該先為罕見病立法，“不管粗糙不粗糙，先建起來，日後在實踐中慢慢地去調整和完善，沒有法規，很多事就沒法兒幹”。

很多事，既包括將罕見病納入醫保目錄，也關係到國內罕見病藥物的研發的積極性。我國於2009年初頒佈並實施了《新藥註冊特殊審批管理規定》，將罕見病藥物納入到特殊審批的範疇，但是由於罕見病藥物市場需求不穩，研發成本高，企業一般不會主動選擇生產“孤兒藥”。

《我不是藥神》劇照

美國則用法律來對企業面臨的風險進行保障。1983年，美國《孤兒藥品法案》出臺，規定孤兒藥享有7年的市場獨佔期，併為其科研進行資金補貼，進行稅收減免（高達臨床研發費用的50%）；同時開放藥品快速審批通道。《孤兒藥品法案》還規定，任何商業保險公司不能拒絕罕見病患者的投保，罕見病患者只需每年比一般人多支付1000美元的保費，就可以使用任何藥物。所以，儘管藥物定價頗高，但政府的承擔，使得患者並不用出太多錢。

《孤兒藥品法案》的出現，推動了罕見病有藥可醫。1983年之後，美國食品藥品管理局（FDA）相繼批准了300多種孤兒藥。目前，全球已有30多個國家和地區從立法上對罕見病進行支持。其中包括我國臺灣地區，臺灣在2000年也制定了關於“罕見疾病防治及藥物”的相關政策，對罕見病患者使用的藥物和維持生命所需的特殊營養品，實行全額報銷。“罕見病不只是醫學問題，也不只是患者及家屬的問題，而是一個亟待解決的社會問題，更是我們每個人在面臨生命傳承時所承擔的幾十萬分之一的風險。罕見病工作不是靠一屆政府、一小群人能做好的事。醫療保障必須遵循一定的原則，政策的可執行性、可複製性與可推廣性相當重要。”李定國曾在接受採訪時表示。

方林玉他們有一個患者家屬群。群裡有個不成文的規定，如果哪一天，哪一家人突然不說話了，那就代表著家裡的孩子走了。“我們就這樣看著孩子受病痛的折磨，一天天失去生命，卻沒有辦法。”方林玉說，他相信戈謝病的政策一定能推出，自己的孩子一定會得救。

，一鍵下單

【看懂大都會博物館】

閱讀更多 三聯生活週刊 的文章

關鍵字: 健康 方浩然 癲癇