痛風石診治的那些事。
痛風石是由單核細胞和多核鉅細胞包裹尿酸鹽結晶所形成的肉芽腫樣物質。多見於痛風慢性期，30%未經規律治療的痛風患者在5年內可形成痛風石，一般在診斷痛風10年內出現。
痛風石是痛風的特徵性改變，與患者病程、血尿酸水平有關。病程越長或血尿酸長期控制欠佳，痛風石形成的概率就越大。痛風石數目越多、體積越大，表明高尿酸血癥未得到很好控制。痛風石可分佈於全身各部位，早期無明顯症狀，隨著疾病的發展可出現局部破潰甚至壞死，少有繼發感染，位於骨骼關節的痛風石可引起骨骼關節的破壞，嚴重時可導致畸形、截肢。
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不同病情階段痛風石的臨床表現
1.輕度痛風石臨床表現：
①痛風石大小穩定，生長緩慢，累及單一關節；
②關節無異常分必物；
③無侵襲性的團塊或結締組織破壞；
④無嚴重的慢性痛風石性的關節炎症。
圖1：輕度痛風石臨床表現
2.中度痛風石臨床表現：
痛風石大小穩定，生長緩慢，累及2-4個關節。
圖2：中度痛風石臨床表現
3.重度痛風石臨床表現：
①痛風石累及的關節超過4個或是關節有異常分泌物；
②侵襲性團塊或結締組織破壞；
③感染風險較高；
④痛風石不穩定，生長迅速；
⑤嚴重的慢性痛風石性的關節炎症。
圖3：重度痛風石臨床表現
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痛風石形成會造成哪些危害？
1.痛風石可不斷向外周循環釋放尿酸鹽，又導致血尿酸難以控制；
2.隨著疾病的進展，痛風石可破潰，嚴重時局部皮膚可出現感染、壞死及膿毒敗血症等；
3.位於關節、骨骼等部位的痛風石可侵蝕骨骼，同時引起關節急性炎症，導致患者持續的關節骨骼疼痛和活動受限，部分巨大痛風石或潰瘍性痛風石可致關節畸形和關節物理功能嚴重受損；
4.部分少見部位的痛風石，如脊柱痛風石可出現神經壓迫的症狀。
研究顯示，伴有痛風石的痛風患者，其因心血管疾病的病死率明顯升高。由此可見痛風石的形成不僅影響著患者的生活質量，還嚴重威脅了患者的生命。
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痛風石檢查及臨床診斷
診斷痛風石的金標準是針吸活檢發現尿酸鹽結晶。除此之外，還有哪些檢查能發現痛風石呢？
尿酸鹽檢查
用偏振光顯微鏡觀察關節滑液或痛風石抽取物，可見雙摺光針狀或桿狀尿酸鹽結晶。
圖4：痛風尿酸鹽檢查
X線檢查
痛風早期X線沒有特徵性的表現，痛風石形成後可表現為非對稱性的葉狀的軟組織團塊。在骨骼或關節附近等的痛風石可出現特徵的“穿鑿樣”骨侵蝕，同時骨侵蝕可以相互融合。痛風石以第一蹠趾關節最為常見，其次為第五蹠趾關節，手部及腕部約佔2/3。膝關節部位受累亦不少見，甚至可以累及肩關節及胸鎖關節。
圖5：痛風石X線檢查
超聲檢查
超聲檢查不僅可以發現骨質侵蝕，還可以發現尿酸鹽在關節軟骨的沉積，不同於焦磷酸鈣沉積（結晶沉積和纖維軟骨破壞），本病主要表現為無回聲關節軟骨兩側的“雙軌徵”。急性痛風時，關節腔炎症滲出還可表現為“暴風雪徵”。
圖6：雙軌徵
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1.一般治療：肥胖患者減輕體重，低嘌呤飲食，多飲水，保證每天尿量2000-2500mL，慢性腎臟病患者可適當減少。
2.藥物治療與痛風治療相同，包括急性期治療使用秋水仙鹼、非甾體類抗炎止痛藥、糖皮質激素。
慢性期治療建議聯合藥物預防性抗炎治療， 首選口服低劑量秋水仙鹼（0.5mg qd-bid）。對於已有痛風石患者，可繼續預防性治療至血尿酸達標後6個月。
降尿酸藥物包括苯溴馬隆、非布司他、別嘌醇，此外還有尿酸氧化酶。
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什麼情況下痛風石需要手術
痛風石一般僅在特殊情況下（如神經壓迫、機械性損傷、嚴重的畸形或是感染等）選擇手術治療。 對於痛風導致關節功能喪失的患者，由於長期活動受限可能誘發靜脈血栓形成，也可選擇手術治療。
對於關節的痛風石一般建議在痛風的靜止期進行手術，由於手術可以誘發急性痛風發作，圍術期應給予積極的內科預防治療。
關節鏡取石
關節鏡的優勢為提供良好的關節內視野，通過液體的沖洗和器械的刨削切割，可以直接清除大量的晶體、痛風石和關節內遊離體，手術切口小，時間短，感染概率小。
圖7：關節鏡取石
關節置換術、關節融合術
部分患者行關節鏡手術即使清除尿酸結晶仍然達不到預期的治療效果，負重大關節宜進行關節置換術治療。
關節軟骨破壞者，早期行局部病灶清除，如全關節面破壞行關節融合術。
術中、術後注意事項
手、足軟組織多發痛風石，術中應徹底清除痛風石和受累組織表面尿酸鹽結晶。應儘量保留關節囊及周圍重要韌帶，防止術後肢體功能障礙和肌腱粘連。
若肌腱和腱周組織受侵犯不可勉強保留，應徹底清除，同時行一期肌腱移植重建。創面皮膚覆蓋很重要，否則傷口勢必延遲或不癒合。
術後在專科醫生引導下進行康復訓練。
破潰、難癒合痛風石患者
對於痛風石破潰感染者，傷口自愈時間較長。可堅持應用磺胺嘧啶銀進行傷口換藥（類似燒傷傷口換藥），一般7-10天傷口可以癒合。
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痛風石預後
一般經有效的降尿酸治療長期血尿酸達標後痛風石可縮小、逐漸溶解，使患者可維持正常的生活和工作。痛風石長期存在則表明血尿酸控制欠佳，不僅影響患者生活質量，同時使患者心血管疾病的發生率增加，威脅患者生命。
痛風患者血尿酸水平未達標時，應至少每一個月複查一次。血尿酸水平達標後，應至少每3個月複查一次。
參考文獻：
1.你的痛風石發展到哪個階段了？來源於痛風百科
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