2019年起
诸暨市城乡居民基本医疗保险
（以下简称居民医保）
统一按
《绍兴市基本医疗保险实施办法（试行）》
（绍政发〔2018〕17 号）
《绍兴市基本医疗保险实施细则（试行）》
（绍市人社发〔2018〕159号）
执行
现将有关政策说明如下
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1.参保对象：
本市户籍的城乡居民，除下列人员外，均可参加诸暨市城乡居民基本医疗保险：已参加本市城镇职工基本医疗保险的、已参加异地基本医疗保障的。
非本市户籍的本市学校、幼儿园在册的学生（儿童）、与本市居民结婚的非本市户籍人员和在本市在职的宗教教职人员也可参加我市城乡居民医保。
参保缴费截止日为2018年12月20日。
新生儿须在出生之日起60天内凭本市户口簿参加城乡居民医保。
2.缴费标准：
统筹标准为年人均1310元，其中参保人员每人每年缴纳420元，各级财政每人每年补助890元。
3.定点和特约医疗机构：
定点医疗机构：绍兴市范围内与各统筹区医保经办机构签约服务的医疗机构认同为我市医保定点医疗机构。
特约医疗机构：浙江大学医学院附属第一医院、第二医院、妇产科医院、儿童医院、邵逸夫医院、浙江医院、省人民医院、省中医院、省立同德医院、省肿瘤医院、浙江中医药大学附属第二医院（新华医院）、浙江中医药大学附属第三医院、解放军一一七医院、解放军一一三医院、浙江省武警总医院、杭州市红十字会医院、杭州市中医院、杭州市第一人民医院、杭州师范大学附属医院（杭州市第二人民医院）、杭州市第三人民医院、杭州市西溪医院、杭州市第七人民医院、宁波市第一医院、宁波市第二医院、宁波市肝病医院、宁波市李惠利医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属中山医院、上海交大附属瑞金医院、上海第一人民医院、上海第六人民医院、金华艾克医院。
4.转外就医：
因病情需要转绍兴市外就医的，转院前在就诊的医疗机构做好备案登记，也可凭市内医疗机构出具的转院证明、社会保障市民卡（或身份证）到市社会保险事业管理局（以下简称市社保局）或镇乡街道行政服务中心办理备案手续，
并领取医保专用病历。5.报销范围：
执行浙江省基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等“三个目录”及其他相关规定。
★符合规定的住院和规定（特殊）病种门诊的医疗费用。
★普通门诊医疗费用：在绍兴市内各定点医疗机构就医的普通门诊医疗费用。
【规定（特殊）病种范围：门诊规定（特殊）病种是指：恶性肿瘤，尿毒症门诊肾透析，组织器官移植后门诊治疗，脏器功能衰竭症（心、肺、肾、肝），脑瘫或脑血管意外恢复期，高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一者），糖尿病（合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者），慢性再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，重性精神障碍性疾病，血友病，慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎，耐多药肺结核。】
不予报销情形：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的。
6.报销标准：
（1）住院（含规定（特殊）病种门诊）报销：
起付线：年度内须先由参保人员承担的符合支付范围的住院医疗费用累计总额，三级医院1200元，二级医院800元，其他医疗机构300元，同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50％计算，第三次住院起不再计算起付标准。规定（特殊）病种门诊起付线400元，每年度计1次。
报销比例：在基层医疗卫生机构医疗的，统筹基金报销
85%，在其他定点医疗机构医疗的，统筹基金报销75%。生育定额补贴：平产1200元，难产助产、多胞胎、剖宫产1500元。参保人员在绍兴市外医疗机构住院（含规定（特殊）病种门诊），或临时外出突发疾病在当地医保定点医疗机构住院，其符合居民医保基金支付范围的医疗费用，按特约医院自理10%、非特约医院自理25%后，再按规定结算；未经转诊自行到绍兴市外就诊的，转外自理比例在上述基础上提高10%。
最高支付限额：每人全年累计最高支付限额为28万元(指符合支付范围的医疗费用)。
（2）门诊报销：参保人员在绍兴市内基层医疗机构医疗的，报销50%，其中中药饮片及中医诊疗项目费用报销60%；在市内其他定点医疗机构医疗的，报销
15%，其中中药饮片及中医诊疗项目费用报销25%；在基层医疗机构首诊，7日内转诊到诸暨市内其他定点医疗机构就诊的，报销比例提高5%；药店购药不予报销。一个医保年度内，参保人员普通门诊的累计净报销限额为800元，有效签约服务对象在基层医疗机构医疗的，累计净报销限额增加200元；普通门诊起付标准为50元/年。7.大病保险：
在一个医保年度内，城乡居民医保参保人员住院和规定（特殊）病种门诊发生的医疗费用，按我市城乡居民医保政策规定报销后，参保人员个人累计负担的合规医疗费用超过2.5万元部分，由大病保险基金予以补助，报销比例为60%，最高支付限额40万元。
特殊用药报销：在一个医保年度内，医保人员使用特殊药品发生的累计费用，8000元以上至40万元以下部分，大病保险基金报销60%。
8.待遇享受：
（1）待遇享受时间：在规定缴费期内参保的，待遇享受时间为2019年1月1日一12月31日；在规定时间内参保的新生儿，待遇享受时间为自出生之日开始至12月31日；参保人员在规定缴费期后要求参保的，全额缴纳年参保费用，医保待遇从缴费当月起的3个月后享受。
（2）报销办法：
①普通门诊或住院（规定（特殊）病种门诊）凭社保卡在定点医疗机构就医，实行刷卡实时结算报销。
②规定（特殊）病种报销：规定（特殊）病种门诊治疗实行核准制度。参保人员患有规定规定（特殊）病种需门诊医疗时，需带二级及以上医疗机构副主任及以上职称医师开具的规定（特殊）病种门诊治疗建议书、近两年的病历资料、相应的检查（化验）结果、具体治疗方案等和社会保障市民卡、身份证到市社保局或镇乡街道行政服务中心申办“规定（特殊）病种门诊医疗卡”；条件具备后，由市内二级及以上定点医疗机构上传门诊规定病种备案信息至社保经办机构完成备案。凭社会保障市民卡、特殊病种门诊医疗卡、身份证可在绍兴市内医疗机构（限选定2家）直接刷卡报销。
③市外就医报销： 在省内“一卡通”联网定点医疗机构及省外异地就医直接结算联网医院住院治疗的，可在办理异地就医备案手续后凭社会保障市民卡直接刷卡结算报销。
未实时刷卡结算的，可持有效医疗费发票、费用汇总清单、出院记录、核准的转院证明（或就医地居住证明）、社会保障市民卡、身份证、代报人身份证等有关材料，到市社保局或镇乡街道行政服务中心办理报销。
（3）报销截止时间：年度内未实时刷卡结算的医疗费用原则上应在2020年6月30日前办理报销。
（4）年度结转报销：对于住院期间跨年度的连续参保人员，本次住院费用按出院结账时年度的报销标准计算。
9.健康体检：
参保人员可在参保所在地镇乡(街道)社区卫生服务中心享受2年1次（中小学生、儿童及60岁以上老人1年1次）的
免费健康体检（健康体检项目以上级有关文件为准），并建立个人健康档案。10.违规处理：
参保人员有冒用、伪造、出借社会保障市民卡等行为，通过伪造、涂改医疗费用收据、病历、处方、检查报告以及其他证明材料，弄虚作假获取医疗费用报销的，暂停其享受居民医保待遇，并依有关规定追回已经报销的医疗费用，触犯法律的，依法追究法律责任。
11.其他事项：
（1）外伤情况说明书：因外伤引起的应在住院（市内）或窗口报销时填写外伤情况说明书，说明外伤的时间、地点、具体经过，伤者或其关系人承诺签名，由市社保局调查核实。提供虚假材料的，按违规（或违法）处理。
（2）居民医保中途不得退保：居民医保费用按年度收缴， 一次缴费、全年使用，中途不办理退保手续。
（3）社会保障市民卡遗失补办、错卡修改：带身份证（或户口簿）原件、复印件到市民卡关联银行或市公共服务中心市民卡中心窗口办理，支付工本费20元。
（4）市社保局办公地址：市公共服务中心（暨东路58号）一楼。咨询电话：0575-12333
2019年度诸暨市城乡居民医保政策
与2018年相比
在筹资标准、报销待遇上
均有所提高
请看如下面表格
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（点击查看大图）
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