過去三年，全國一般公共預算支出中的醫療衛生支出，中央財政分擔的比例不足30%；而城鄉居民基本醫療保險補助實行中央分檔分擔的辦法，在東部人口流入地區由中央財政分擔的比例僅為20%或10%。這種制度設計，導致人口流入較多的地方政府缺乏財政激勵，國務院發佈的外來常住人口（包括流動兒童）參加居民醫保政策在眾多城市遇阻。
一、全民醫保尚缺一角：流動人口和流動兒童參保難
要實現真正的全民醫保，不能忽視流動人口中大量非正規就業人員和流動兒童的醫保問題。
2016年，國務院《關於實施支持農業轉移人口市民化若干財政政策的通知》（國發[2016]44號）提出，“對於居住證持有人選擇參加城鎮居民醫保的，個人按城鎮居民相同標準繳費，各級財政按照參保城鎮居民相同標準給予補助。”
這一政策打破了以往只有本地戶籍人員才能參加居民醫保，而非本地戶籍人員只能參加職工醫保，並導致離開戶籍地的非正規就業人員“參保難”的局面。 居民醫保“錢隨人走”的原理為：參加職工醫保有困難的流動人口居住在哪裡（並辦理居住證或者長期居住）就在哪裡參加居民醫保，繳納個人參保費用並與本地戶籍居民一樣獲得相應的財政補助（納入居民醫保的少兒醫保、學生醫保同理）。
但是該政策在地方執行的情況並不樂觀。儘管《深圳市兒童發展規劃（2011—2020年）》提出：“保障流動兒童在居住地享有與戶籍居民同等的醫療保健和計劃免疫接種服務”。但是《深圳市社會醫療保險辦法》(深圳市人民政令第256號)並未進行相應的修訂，非深戶在校生的父母必須符合參加社保滿1年且正在參保中這一條件，否則其子女不能參加學生醫保。《北京市城鄉居民基本醫療保險辦法》（京政發[2017]29號）作為2017年出臺的文件，並不允許居住證持有人和流動兒童參加居民醫保。
關於國務院政策在各地執行情況的比較詳細的分析，可見城市化觀察網此前的文章：《 》和《 》。
二、財政制度探究：中央支出比重偏低，轉移支付地區分配不合理
長期以來，我國對於非本地戶籍居民的公共服務支出缺乏中央、人口流出地、人口流入地三者責任的明確劃分。最近幾年醫療、教育等領域陸續開始進行責任的劃分，但是在分稅制下，如果中央財政激勵不足，人口流入地往往在提供公共服務上持有消極的態度。
（一）中央支出比重偏低
需要說明的是，如果直接拿中央本級支出作為中央支出數據，這樣並不嚴謹；因此，本文將相關的一般轉移支付和專項轉移支付計算在中央支出中。最近3年，中央支出的比重均在30%以下。（注：點擊圖片可放大，下文同理。）
我國中央財政收入長期維持在50%以上，但是在公共服務支出上，中央財政支出的比例偏低。這種現象被一些學者稱之為地方“事權”與“財權”不對等。與醫療衛生領域相似，在教育領域也存在中央支出比例偏低的現象，可見城市化觀察網的文章《數據解析：流動兒童義務教育財政制度的現狀、問題與對策》。
（二）轉移支付分配不合理，對人口流入地缺乏財政激勵
以一般性轉移支付中的居民醫保轉移支付為例。根據《國務院辦公廳關於印發基本公共服務領域中央與地方共同財政事權和支出責任劃分改革方案的通知》（國辦發〔2018〕6號），城鄉居民基本醫療保險補助實行中央分檔分擔的辦法，東部人口流入地區中央分擔比例僅為20%或10%。詳見以下圖解。
從財政部提前下達各省市的2019年財政補助資金來看，人口流入大省（市）所獲得的資金較少。比如人口規模接近的河南省和廣東省，作為人口流出大省的河南省獲得的資金是作為人口流入大省的廣東省的5倍。而廣東省的深圳、東莞、廣州等人口流入較多的城市，均未落實國務院的相關政策。詳見以下圖解。
三、“中央請客、地方買單”現狀亟待改變
國發[2016]44號文件提出“錢隨人走”的思路，具有非常大的進步意義；但是國辦發〔2018〕6號文件規定中央財政對於東部人口流入地區只提供20%或10%的財政補助，導致前者在地方執行的情況非常糟糕：
對於部分財政自主性不高的人口流入地（如東莞市）來說，承擔外來常住人口的醫保存在一定的財政壓力；
即使部分人口流入地財政非常充裕且社保基金盈餘較多（如深圳市），但是要想讓這些地方財政為外來常住人口（包括流動兒童）的醫保提供補助，在缺乏中央財政激勵的情況下，其效果也已經被證明達不到預期；
而對於一些實行嚴格的人口調控政策的城市（如北京）來說，這反而可能成為其拒絕為外來常住人口提供公共服務的理由。
本文作者：李楠，出處：城市化觀察網。
本文為城市化觀察網《城市化背景下基本醫療保險觀察報告》的第五篇。前面四篇分別為：
《 》；
《 》；
《 》；
《 》。
閱讀更多 城市化觀察網 的文章
