眾所周知，肝臟是人體最重要的器官之一，它參與物質的合成代謝、解毒滅活、生物轉化、凝血物質的生成和消除、膽汁的分泌與排洩等複雜的生物學過程。而說起評價一個人肝臟功能時，可能絕大多數朋友就知道看轉氨酶，甚至具體是看哪些轉氨酶大多數朋友也是不知道。
實際上，肝臟病變會對人體健康產生極大威脅，而單純看轉氨酶是遠遠不夠的，一個全面、客觀的肝功能評價體系對臨床醫生在個體化治療方案的選擇以及預後的判斷中具有重要價值。隨著醫學的發展，除了傳統的生物化學指標（例如常說的轉氨酶）評價方法外，肝儲備功能的量化、肝臟影像學測定以及肝功能損傷後的再生能力評估在臨床上也越來越得到重視。今天趙醫生就把臨床上常用的評價肝功能的實驗室檢查為大家系統的解析一下。
一、傳統肝功能血清生物化學指標
血清生物化學指標是目前臨床上最常用的評價肝功能的指標，可反映肝臟的合成代謝、肝細胞有無受損及嚴重程度、肝臟的分泌排洩及解毒功能等，監測分析相關指標的變化對於肝臟疾病的鑑別診斷、治療方案的選擇以及預後的判斷都有著很大的意義，但由於肝臟的複雜性，單一的血清生化指標對於肝功能的評估具有一定的侷限性，臨床上常用的生化指標有以下幾個。
肝生化指標
1. 血清氨基轉移酶
這就是我們常說的轉氨酶，包括丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉移酶（AST），ALT和AST分別位於肝細胞的胞漿和線粒體內，二者的升高通常反映肝臟疾病的活動性，診斷肝細胞損害的敏感性較高，在出現臨床症狀前就可以升高。
但是有一點需要注意的是隨著肝損害程度的加重，肝細胞大量壞死，氨基轉移酶耗竭，進而出現在重型肝病階段數值下降的現象，因此，ALT和AST的升高水平並不能準確反映肝臟疾病的嚴重程度及預後判斷。總的來說，氨基轉移酶是反映肝細胞損害的敏感指標，但不能準確評價肝功能損害程度。
2. 膽紅素
黃疸
提起膽紅素可能很多人不知道，但說起黃疸大家應該都有印象，黃疸的形成就是由於膽紅素升高引起的。膽紅素是我們體內鐵卟啉化合物的主要代謝產物，血清膽紅素水平反映了肝細胞通過肝臟網狀內皮系統對膽紅素的攝取、結合和排洩能力。
當肝細胞受損時，肝臟對膽紅素的處理能力下降，血膽紅素水平升高，升高水平與肝臟受損程度往往呈正相關，因此，膽紅素水平對於評價肝臟受損程度的及預後的判斷至關重要。
但是並不是所有的膽紅素升高都和肝臟受損有關，比如肝前性疾病（如溶血）或肝後性梗阻（如膽管梗阻）等同樣可以引起血中膽紅素升高，這需要結合具體情況進行區分鑑別。
3. 血清白蛋白
血清白蛋白均在肝臟內合成，半衰期大約20天，可以評價一定時間內肝臟的合成功能。當肝細胞大量壞死的時候，剩餘肝細胞不能合成足夠白蛋白導致血清中白蛋白水平下降。但是，血清白蛋白水平還受個體營養狀態等因素的影響，因此，在臨床上血清白蛋白只能部分反映肝臟的合成功能。
4. 鹼性磷酸酶和γ-谷氨酰轉肽酶
鹼性磷酸酶（ALP）主要位於肝臟的毛細膽管、骨、腎和胎中；γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）位於肝、胰、脾、腎、腦等細胞膜上，當存在肝實質或毛細膽管到膽總管開口任何層面的膽汁淤積或膽道梗阻時二者均可升高。因此，ALP和GGT通常用於膽汁淤積程度的評價。
5. 凝血酶原時間
出血傾向加重
凝血酶原時間（PT）是外源性凝血系統最常用的篩選試驗，與肝臟合成凝血因子I、II、V、VII、X的水平及生物學活性相關。當出現嚴重的肝細胞損害時，可導致上述凝血因子合成障礙及生物學活性下降，從而導致凝血酶原時間延長，患者表現為全身出血傾向增大。PT有4種實驗室報告形式，包括秒、凝血酶原活動度（PTA）、凝血酶原時間比率（PTR）和國際標準化比率（INR），其中PTA和INR最常用，通常將INR＞1.5或PTA＜40%作為肝衰竭的重要診斷標準之一。
二、肝臟儲備功能的評估
1.吲哚菁綠清除試驗
吲哚菁綠（ICG）清除試驗是目前應用最廣泛的肝臟儲備功能動態檢驗手段，ICG是一種具有紅外吸收的無毒色素，將其靜脈注射後，迅速與血液中的蛋白結合，有選擇性的被肝細胞攝取後，以遊離形式逐步排入膽汁 ，後隨糞便排出體外，無腸肝循環，亦不通過腎臟排洩，是定量反應肝臟儲備的理想方法。
國際上通常以15min血中ICG滯留率( ICG R15) 或ICG清除率( ICG K) 作為衡量指標，近些年來已經廣泛用於肝臟外科手術領域，一般認為ICG R15 < 25% 多可耐受各種肝臟手術; ICG R15在25% ~ 40%僅可耐受肝段或肝局部切除; ICG R 15 < 40%則是各類手術的禁忌證。此外，ICG清除率作為肝移植後對移植肝臟肝功能的早期及時檢驗是非常有益的。
需要注意的是，有效肝血流量、膽道通暢程度、有功能的肝細胞數及某些藥物因素對ICG清除率是有一定影響的，因此在判讀結果時應結合具體病情。
2.其他肝儲備功能的定量檢查
包括動脈血酮體比、利多卡因代謝試驗等，由於目前對於肝儲備功能評估的臨床價值存在爭議，尚未在臨床上應用，這裡就不多說了。
三、影像學檢查
隨著醫學技術的進步，影像學在臨床上的地位顯得也越來越重要，在肝臟功能評價中也不例外，影像學可以通過觀察肝臟形態、體積的變化判斷肝臟病變類型及進展程度，臨床上應用最廣的手段包括超聲、CT和MRI。
我們用肝硬化來舉例說明三者的應用。對於肝硬化來說，超聲圖像可因病因不同、病變階段病理改變輕重不同而有所差異，超聲檢查可表現為肝臟表面不光滑或凹凸不平；肝葉比例失調；肝實質不均勻增強等，此外，還可以看到門脈高壓症的聲像圖改變，如脾腫大、門靜脈擴張以及腹水等。超聲檢查價格相對便宜，臨床上應用較廣，而且近些年來肝臟彈性成像的出現有助於肝硬化的早期診斷。CT檢查與超聲檢查所見相似，但是對於肝硬化和肝癌的鑑別上要比超聲準確。而MRI檢查在鑑別肝硬化和肝癌上更是優於CT，而且磁共振血管成像（MRA）可顯示門靜脈血管變化和門脈血栓，可用於門脈高壓病因診斷及肝移植前血管評估。
四、肝細胞再生指標
免疫細胞的活化和細胞因子的產生在肝臟損害的發生發展中具有重要作用，一方面各種免疫細胞產生炎症因子及趨化因子損害肝細胞，另一方面機體分泌細胞因子和生長因子刺激肝細胞增殖和修復。
甲胎蛋白
臨床上目前研究並應用較多的評價肝臟再生能力的指標是甲胎蛋白（AFP），可能很多朋友都睜大了眼睛，那不是肝癌的腫瘤標誌物嗎？沒錯，就是它，已經有很多研究表明，在肝細胞修復再生的過程中，會分泌AFP使血清中AFP水平增高。因此，臨床上AFP的升高是腫瘤原因還是肝細胞再生導致的需要根據病情具體分析。
可能很多朋友已經看得雲裡霧裡，沒想到肝功能評價竟然如此複雜，實際上，臨床上對肝功能評估不能單用上述的任何一種，往往需要結合患者的症狀、體徵及多項輔助檢查綜合來評估。
閱讀更多 Dr趙 的文章
