在實際臨床工作中，沙庫巴曲纈沙坦鈉片不僅能夠改善心衰患者的左心室射血分數、心衰症狀、降低心衰住院風險，還能降低交感神經系統活性、起到一定降壓作用，是心衰合併高血壓患者的更優選擇。
點評專家
許頂立教授
許頂立，南方醫科大學南方醫院心血管內科教授、主任醫師，博士生導師，首批廣東省醫學領軍人才。擔任中華醫學會心血管病學分會委員兼代謝性心臟病學組副組長；中國醫師協會心血管內科醫師分會常務委員兼聯絡與國際交流工作委員會副主任委員；中國醫師協會心力衰竭專業委員會副主任委員；中國醫師協會高血壓專業委員會常務委員；中國老年醫學學會常務理事等。獲聘為《中華內科雜誌》、《中華心血管病雜誌》、《中華老年心腦血管病雜誌》、《中華心力衰竭和心肌病雜誌》等雜誌編委；《中華高血壓雜誌》、《內科急危重症雜誌》常務編委；《心臟雜誌》副主編。
心衰合併高血壓？ARNI類藥物一箭雙鵰
心衰患者的心功能已經是風雨飄搖，再合併了一個高血壓簡直是雪上加霜。心衰時，心室已經發生重構，心肌收縮能力本就不足；而高血壓又增加了心臟泵血的後負荷，負重累累的心功能更是不堪一擊。有沒有一種藥物，能夠同時針對心室重構和高血壓兩方面病理生理機制起作用呢？
全球首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類藥物諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片），給了這個問題一個答案。它能夠同時作用於腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RASS系統）和利鈉肽系統，既能影響心衰進展，又影響患者血壓水平，對心衰合併高血壓的患者，可謂是起到一箭雙鵰的作用。
“心衰治療金三角”，即血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑（ACEI/ARB）、醛固酮受體拮抗劑（MRA）和β受體阻滯劑，已成為慢性心衰的基本治療方案。而在最新頒佈的歐美及中國心衰指南中， ARNI類藥物被推薦用於替代ACEI或ARB，以進一步降低發病率和死亡率。
在實際臨床工作中，沙庫巴曲纈沙坦鈉片更被證實不僅能夠改善心衰患者的左心室射血分數、心衰症狀、降低心衰住院風險，還能降低交感神經系統活性、起到一定降壓作用，是心衰合併高血壓患者的更優選擇。
真實病例分享，ARNI顯著改善心衰症狀
病例
（本病例由上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院張阿蓮醫生提供）
■ 病例資料
患者男，37歲，以“咳嗽咳痰10天，伴活動後氣促1周”入院。
現病史：
患者10天前無明顯誘因下出現咳嗽，咳白色黏液痰，1周前出現活動後氣促，伴尿量減少，入院前1天出現面部浮腫，無發熱，無頭暈心悸，無噁心嘔吐，無明顯胸悶胸痛、無夜間陣發性呼吸困難，無咳粉紅色泡沫痰、遂至我院急診。
查胸部CT提示：雙肺炎症可能，經治療後複查，右肺中葉結節，心包積液，查白細胞12.1*109/L，血電解質正常，肌酐103 umol/L，肌鈣蛋白I（TNT-I ）0.43 ng/ml，利鈉肽（BNP）1701 pg/ml，急診給予抗感染、改善供血治療，隨後收入我科。
既往史：
患者2015年2月因類似症狀入我科治療，行冠脈造影提示右冠無明顯狹窄，左主幹正常，前降支近段30%狹窄，迴旋支粗大，近段管壁不規則；心超提示左房左室增大，射血分數（EF） 34.1%，診斷為擴張型心肌病，出院後長期口服培哚普利片、琥珀酸美託洛爾緩釋片等，期間無明顯不適。
個人史：
有高血壓病史；否認糖尿病、吸菸史；否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術外傷史，否認藥物及食物過敏史。
入院查體：
一般情況：體溫36.7℃、血壓165/122 mmHg、脈搏102次/分、心率102次/分。
專科情況：雙肺呼吸音粗，未及明顯乾溼性羅音，未聞及胸膜摩擦音；心界向左下擴大，心率102 bpm，律不齊，可及早搏，未及病理性雜音。
其他陽性體徵：雙下肢輕度水腫、肝頸靜脈迴流徵陽性，無頸靜脈怒張，肝脾肋下未及。
輔助檢查：
BNP：1701 pg/ml； 肌鈣蛋白：0.43 ng/ml； 血常規檢查：白細胞12.1*109/L，血電解質正常，肌酐103 umol/L；尿常規、肝腎功能、血糖血脂、電解質等無陽性結果。
入院心電圖檢查結果：竇性心動過速、房早。
影像檢查：
圖1.入院心臟超聲檢查結果：EF 24.2%，1.左房左室增大，左室肥厚，左心功能明顯降低；2.右心功能偏低；3.二尖瓣、三尖瓣輕度反流；4.中重度肺動脈壓力增高；5.中等量心包積液。
圖2.心臟磁共振檢查結果：擴張型心肌病，左心功能減弱。二尖瓣三尖瓣關閉不全。心包積液。
■ 初步診斷：
1. 擴張型心肌病 ;
2. 全心衰（左室射血分數降低）
心功能III級（NYHA分級）;3. 原發性高血壓2級（極高危組）。
患者必要指標及入選參考標準：NYHA分級為III級，左室射血分數（LVEF）24.2%，BNP 1701 pg/ml。
治療方案選擇“心衰治療金三角”，以沙庫巴曲纈沙坦鈉片替代培哚普利。
表1.患者初始治療用藥方案（2018.11.9）
患者心衰症狀緩解。但血壓仍偏高，故將沙庫巴曲纈沙坦鈉片滴定至200 mg bid（2018.12.13）；同時增加琥珀酸美託洛爾緩釋片23.75 mg qd。
調整用藥後，患者無明顯不良反應，血壓控制良好。
圖3.2周後複查心超結果：EF上升至36.6%，左房左室較前縮小，心包積液量少-中等。
沙庫巴曲纈沙坦鈉治療後，患者氣促及雙下肢水腫明顯緩解，活動耐力提升。
體格檢查：血壓：138/90 mmHg，雙肺呼吸音粗，未及明顯乾溼性囉音，心界向左下擴大，心率90 bpm，律齊，未及病理性雜音，腹平軟，移動性濁音（-），肝脾肋下未及，雙下肢不腫。
常規檢查：BNP（化學發光法） 274 pg/ml；腎功能：血清肌酐 82 umol/L；電解質正常。
心力衰竭分級：NYHA II級，一般體力活動不受限。
■ 病例點評：
1. 診斷方面：許頂立教授點評，從目前提供的資料“高血壓多年”，“2015年有心衰症狀和LVEF降低” ，入院時初步診斷可考慮為：
慢性心力衰竭急性加重（也可寫為急性心力衰竭）；
高血壓病，左室擴大伴肥厚，左室射血分數減低，全心衰竭，心功能III級；
冠狀動脈粥樣硬化；
肺部感染？
長期血壓未達標可能是該患者心力衰竭的主要原因，本次住院可能有肺部感染的誘因（建議檢測降鈣素原、C反應蛋白等感染指標）。
2. 許頂立教授點評贊同，該患者有應用沙庫巴曲纈沙坦鈉的指徵，且臨床效果良好。
《中國心力衰竭指南2018》指出：
對於NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級、有症狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代 ACEI/ARB，以進一步降低心力衰竭的發病率及死亡率。
高血壓合併射血分數下降的心衰（HFrEF）建議將血壓降到<130/80 mmHg（Ⅰ，C），降壓藥物優選ACEI/ARB和β受體阻滯劑；血壓仍不達標可聯合利尿劑和/或醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ，C）；
若血壓還不達標，可聯合使用氨氯地平（Ⅰ，A）或非洛地平（Ⅱa，B）；
禁用α 受體阻滯劑（Ⅲ，A）、莫索尼定（Ⅲ，B）、地爾硫卓和維拉帕米（Ⅲ，C）。
3. 許頂立教授還指出，患者隨訪時“血壓138/90 mmHg，心率90 bpm”都未達標，在增加β受體阻滯劑劑量的同時，可考慮：
（1）加用伊伐佈雷定，使目標心率<70 bpm；
（2）加用氨氯地平或非洛地平（注意首劑從小劑量開始）。
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