尿路感染

一、概述（常見病因）

尿路感染是指各種病原體（如細菌、真菌、支原體、衣原體、病毒、寄生蟲等）侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎症。多見於育齡期女性、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。狹義的尿路感染由細菌感染引起，為常見病。革蘭陰性桿菌為尿路感染最常見致病菌，其中以大腸埃希菌最為常見，約佔全部尿路感染的80%~90%，其次為變形桿菌、克雷伯桿菌。5%~10%的尿路感染由革蘭陽性細菌引起。尿路感染的易感因素主要有尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及其他尿路畸形和結構異常、尿路器械的使用、糖尿病、妊娠、使用免疫抑制劑等。根據感染髮生部位分為上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（包括膀胱炎和尿道炎）。

二、臨床表現

1．急性膀胱炎常見於年輕健康女性，以尿路刺激症狀為主，患者有尿頻、尿急、排尿時燒灼樣痛、排尿困難，可有排尿時和排尿後恥骨上疼痛，約30%患者可出現肉眼血尿。一般無全身感染症狀。

2．急性腎盂腎炎通常起病急，常有發熱、寒戰，體溫多在38℃以上，伴一側或兩側腰部鈍痛或痠痛，尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等，也可伴有噁心、嘔吐、頭痛、全身痠痛等全身症狀。部分患者尿路刺激症狀不典型或缺如，嚴重者可伴隨感染中毒性休克。體檢可發現腎區叩擊痛。尿顯微鏡檢查有白（膿）細胞、紅細胞、上皮細胞，還可見到白細胞管型。

3．慢性腎盂腎炎臨床表現複雜，全身及泌尿系統局部表現均可不典型。一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，可出現不同程度的低熱、間歇性尿頻、排尿不適及腎小管功能受損表現，如夜尿增多、低比重尿等。病情持續可發展為慢性腎衰竭。

三、診斷（鑑別診斷）

1．確認尿路感染的存在尿路刺激徵、伴或不伴全身中毒症狀、腰部不適等，結合尿沉渣鏡檢白細胞數>5個/HP，尿細菌學檢查提示真性菌尿可以確診。真性菌尿是指：①新鮮中段尿沉渣革蘭染色後，細菌>1個/HP;②新鮮中段尿細菌培養計數≥105/ml;③膀胱穿刺尿細菌培養陽性。

2．尿路感染定位診斷

（1）根據臨床表現定位：上尿路感染常有發熱、寒戰，伴明顯腰痛，輸尿管點和（或）肋脊點壓痛、腎區叩擊痛。急性膀胱炎則常常以膀胱刺激徵為突出表現，很少有發熱、腰痛等。

（2）根據實驗室檢查定位：出現下列情況提示上尿路感染：尿白細胞管型；尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高；尿β2微球蛋白升高；尿滲透壓降低。

（3）確定病原體：清潔中段尿培養結合藥敏試驗，不僅可明確診斷，對治療也有指導意義。

（4）慢性腎盂腎炎的診斷：長期反覆發作的上尿路感染不一定就是慢性腎盂腎炎。診斷需有誘因（易感因素）包括尿路畸形，尿路梗阻如結石、腫瘤等，機體免疫功能降低如糖尿病患者或應用糖皮質激素者，尿道口及其周圍炎症患者等。在此基礎上反覆尿路感染病史超過半年，有以下數條中一條者即可診為慢性腎盂腎炎：①靜脈腎盂造影有腎盂腎盞狹窄變形者（此項檢查陽性率不高）。②腎外形表面凹凸不平、兩個腎臟大小不等。③持續性腎小管功能受損，如尿濃縮功能減退、夜尿增多、晨尿比重和滲透壓降低、腎小管酸化功能減退等。

3．鑑別診斷

（1）尿道綜合徵：常見於婦女，有尿路刺激徵，但多次檢查尿常規無白細胞尿，尿細菌培養無真性菌尿。可能與神經焦慮等因素有關。

（2）泌尿繫結核：膀胱刺激症狀更為明顯，一般抗生素治療無效，尿沉渣可找到抗酸抗菌，尿培養結核分枝桿菌陽性，而普通細菌培養為陰性。靜脈腎盂造影可發現腎實質蟲蝕樣缺損等表現。

（3）慢性腎小球腎炎：有明確蛋白尿、血尿和水腫病史，雙腎同時受累；而慢性腎盂腎炎常有尿路刺激徵，細菌學檢查陽性，影像學檢查雙腎不對稱性縮小。

（4）全身感染性疾病：急性腎盂腎盂全身症狀明顯時易被誤診為其他感染性疾病。通過這些疾病特異的臨床特徵及實驗室檢查異常可以鑑別。

1．一般治療急性期注意休息，多飲水，勤排尿。反覆發作者積極尋找病因，及時去除誘發因素。

（1）藥物選擇：急性腎盂腎炎和反覆發作的膀胱炎用藥前應先做尿培養及藥物敏感試驗。無病原學結果之前，首選對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，包括磺胺類、β- 內酰胺類、氨基糖苷類等。

（2）抗菌藥物療程

1）急性膀胱炎：80%以上為大腸埃希菌感染，絕大多數菌株對多種抗菌藥物敏感。任選上述一種藥物連用3日。

2）急性腎盂腎炎：首次發生者致病菌80%為大腸埃希菌，應在留取尿細菌檢查標本後立即開始治療，多采用靜脈給藥，72小時顯效者無需換藥，否則按藥敏結果更改抗生素。治療持續兩週或更長。用藥後症狀消失，尿常規檢查無異常，尿菌陰轉，療程結束後一週及一個月後複查尿菌陰性可視為治癒。

3）慢性腎盂腎炎：單純抗菌治療不可能有明顯的效果，治療關鍵是去除易感因素。急性發作時治療原則同急性腎盂腎炎。

（3）預防：堅持多飲水，勤排尿，避免細菌在尿路繁殖，是最有效的預防方法。