2014年以來，法國風溼病學會（SFR）發佈了關於類風溼性關節炎（RA）管理的建議，旨在處理RA管理的所有方面，包括診斷、治療、隨訪、緩解和合並症管理。2018年對建議進行了更新，以便為患者提供最佳管理，本文對建議更新要點進行了整理。
一般原則
對RA患者的最佳管理需要風溼病專家和患者之間的對話，以確保患者獲得在其管理決策中所需的信息和教育。
風溼病專家是應該負責管理RA患者。初級保健醫生在檢測RA和與風溼病學家合作提供隨訪方面起著至關重要的作用。
應為RA患者提供全球管理計劃，包括藥物治療、治療性患者教育，並提供合併症管理、心理支持、社會和職業問題援助、功能康復和/或手術。
在做出治療決定時，應考慮RA的成本及其對個人和社會的影響和治療。
具體建議
1.對於具有特定臨床表現的患者，如關節腫脹（臨床關節炎）、晨僵持續時間超過30分鐘、手部或前掌擠壓試驗陽性的患者，應考慮RA的診斷，然後由風溼病學家診斷，儘快確認（理想情況下在6周內）。實驗室檢測紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、抗環瓜氨酸蛋白抗體（ACPA）和類風溼因子（RF），以及影像學研究，有助於排除診斷。
2.一旦確診為風溼性關節炎，就必須開始進行疾病治療。
3.治療目標是達到並維持緩解，或至少保持最小的疾病活動。臨床緩解的定義是沒有明顯的炎症活動的跡象和症狀。
4.應使用經過驗證的綜合標準(包括關節指數)測量疾病活動。
5.只要疾病活躍，風溼病學家應每隔一段時間（1-3個月）進行隨訪。對於3個月內未能改善或6個月內未能達到治療目標的患者，需要進行治療調整。
6.甲氨蝶呤是治療活動性RA患者的一線DMARD，起始劑量至少為10 mg/周，然後在4-8周內達到最佳劑量。
7.對於對甲氨蝶呤有禁忌證或早期耐受的DMARD的初治患者，來氟米特和柳氮磺胺吡啶是很好的替代藥物
8.在等待csDMARD治療效果的同時，可以考慮口服或腸外注射糖皮質激素治療。如果有可能，累及劑量不超過6個月。糖皮質激素的劑量應儘快減少到零。
9.對甲氨蝶呤反應不足或不耐受的患者，可以考慮使用TNFα拮抗劑abatacept（一種IL-6途徑拮抗劑）加用bDMARD或tsDMARD、 JAK抑制劑治療，或在特定情況下，利妥昔單抗在沒有不良預後因素的患者中，可以考慮改用另一種csDMARD（來氟米特、柳氮磺胺吡啶）或幾種csDMARD的組合；如果該策略失敗或禁忌，應考慮靶向治療（使用bDMARD或tsDMARD）。
10.所有靶向治療（bDMARDs 或tsDMARDs ）最好與甲氨蝶呤聯合使用。
11.首次靶向治療失敗的患者（bDMARD或tsDMARD）應轉為另一種靶向治療。在主要失敗的情況下，轉向具有不同作用機制的靶向治療，可能值得優先考慮。
12.對於沒有糖皮質激素治療而持續緩解的患者，必須考慮減少靶向治療劑量。
13.對於沒有靶向治療或糖皮質激素治療而持續緩解的患者，可考慮csDMARD降級。
14.除了測量的疾病活動之外，治療選擇和調整應考慮許多因素，例如結構性疾病進展、合併症、藥物耐受性、治療依從性和患者的意願。
15.應提供對合並症及其風險因素的篩查和定期評估，以及對其管理的定期評估。管理計劃應包括生活方式建議（例如，關於定期體育活動，戒菸和健康飲食）和免疫更新。
醫脈通編譯整理自：Daien C, Hua C, Gaujoux Viala C, et al. Update of French society for rheumatology recommendations for managing rheumatoid arthritis[J]. Joint Bone Spine, 2019, 86(2): 135-150.
閱讀更多 醫脈通風溼匯 的文章
