導讀
醫療糾紛在民事訴訟中佔有相當的部分，醫療侵權爭議是侵權糾紛中的一項特殊的、專業性較強，涉及民情民意不易評判的案件。在審理醫療損害賠償糾紛中，病歷的審查是也是關鍵的環節，其對病歷的審查和使用影響到醫療過錯的鑑定，因此，本文談一下對病歷審查的一些法律思考。
病歷定義
2013年11月20日，國家衛生計生委、國家中醫藥管理局印發《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》。該《規定》分總則、病歷的建立、病歷的保管、病歷的借閱與複製、病歷的封存與啟封、病歷的保存、附則7章32條，自2014年1月1日起施行。原衛生部和國家中醫藥管理局於2002年公佈的《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發〔2002〕193號）予以廢止。
在2013年版的《醫療機構病歷管理規定》中，對病歷的定義是這樣的：病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以後形成病案。
病歷分類
1、按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。
2、按照病歷在病人即患者在就醫過程中，醫務人員書寫病歷的時間不同，可分為門診病歷和住院病歷。
3、按照病歷資料及對病情成因或醫療方案形成的主觀客性質不同，分為主觀病歷和客觀病歷。主觀病歷包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應史、既往用藥史等，客觀病歷包括患者的生命體徵、臨床各種生化檢驗值、影像學檢查結果、血、尿及糞培養結果、血藥濃度監測值等資料。
病歷書寫適用的規範
1《病歷書寫基本規範》；
2《中醫病歷書寫基本規範》；
3《電子病歷基本規範（試行）》；
4《中醫電子病歷基本規範（試行）》
審核病歷的重點和爭議焦點
在醫療糾紛案件中，爭議的一點焦點之一是病歷的真實性的爭議，作為患者或其近親屬往往提及病歷存在瑕疵或有遺漏的內容，病歷要麼不完整，要麼不具有真實性。患者對病歷的真實性提出異議後不認可將病歷作為鑑定的依據，有時很激端的提出必須依據自己在第一時間內複印的病歷作為鑑材，其理由就是醫療機構提供的病歷是事後補寫的，不具有客觀真實性。那麼如何解決此類問題，對此在審理時要做到以下幾點：一是在開庭審理時，必須先對該病歷組織雙方當事人進行質證，如果患方提出病歷有瑕疵或存在塗改的情況，要向患方解釋說明對此可通過申請文件檢驗鑑定來認定確認病歷的真實性，僅僅只是單純的抗辯，則不利於問題的解決。二是當然對於病歷確實有瑕疵，但是這種瑕疵不足以對鑑定產生實質性影響的，法院也有權利將該病歷作為鑑定材料移送技術科室委託司法鑑定機構進行鑑定，但是對此的認定不能僅僅憑藉個人的主觀理解，應當通過諮詢專家等方式來解決，並且作好患者的思想工作。但是如果該病歷的瑕疵對鑑定足以產生實質性影響，則法院工作人員要作出對法院不利的後果或者終止鑑定程序。
對於電子病歷的審查，首先向患者一方告知，電子病歷是法律規定的一種形式，具有法律效力，在醫療糾紛中可以作為證據使用，其次如果患者一方有證據能夠證實電子病歷已經被修改，則應認定病歷已被塗改篡改，不具有了原始性和真實性，不能作為證據使用。鑑於電子病歷確實有容易被修改的特點，建議醫療機構在及時將電子病歷及時送達患者或家屬，以備雙方相互監督，雙方都可以將電子病歷下載打印為紙質病歷，並由患者或醫療人員簽字。
作為病歷，其屬於司法鑑定時的重要的證據和檢材，法院在審核時一定要求雙方當事人在質證，對病歷原件及其複印件逐一逐頁的核對，避免事後或鑑定時雙方又對病歷的真實性產生爭議而影響鑑定程序。
閱讀更多 法望律英 的文章
