導讀
急診科遇見頭痛的患者，必須要考慮到可能威脅患者的大腦、肢體、視力甚至生命的危險疾病。當患者除了頭痛還有其他預警的症狀或體徵時，醫生需要保持警覺。本文列出了10個引起頭痛的危險病因信號，供大家參考。
對於急診科的醫生而言，如果患者病情穩定，緩解其疼痛與不適感是首要目標。然而，患者的頭痛為原發性或繼發性是無法通過患者對鎮痛治療的反應而判斷的。當患者的疼痛被緩解之後，發現並處理繼發性病因是重中之重。如果患者表現為下述的10個危險信號，臨床醫生應當對患者進行進一步檢查以排查嚴重病因。
信號1頭痛+突然發作/嚴重疼痛
出現嚴重頭痛和突發性頭痛的患者，應當完成神經影像學檢查以排除出血性腦卒中，包括蛛網膜下腔出血的可能性。如果CT平掃並未顯示出血，則考慮進行腰椎穿刺以明確病因。
對於出現所謂“霹靂樣頭痛”的患者，蛛網膜下腔出血確實是一種需要排除的診斷。不過，表現為霹靂樣頭痛的患者不僅可能是可逆性腦血管收縮綜合徵這種良性病因，也有可能是其他威脅生命的病因導致，動脈或靜脈系統中的任何血管起源的頭痛都可能引起症狀的突然發作，如頸動脈夾層和腦靜脈血栓形成等，自發性顱內低血壓、垂體卒中、高血壓性腦病也可能有此種臨床表現。
此外，對於突然發作的頭痛並伴有眼痛和視力異常的患者，應當考慮到急性閉角型青光眼的可能，對此類患者需要進行完善的眼科檢查以明確診斷。總之，儘管在突發性頭痛患者中對蛛網膜下腔出血保持高度警惕是很重要的，同時考慮這些次要原因也有助於避免誤診。
信號2頭痛+局灶性神經功能缺損和精神狀態改變
對於有頭痛和新發神經功能缺損的患者，應當毫不猶豫地立即完善神經影像學檢查，包括精神狀態改變的患者。局灶性的神經功能缺損，對於患者存在顱內病理改變具有很高的預測價值。對於此類患者，醫生應當考慮到惡性腫瘤、創傷、感染以及導致顱內壓升高的疾病狀態，包括在上文中提到的血管性病因。此外，一氧化碳中毒也可能導致神經缺陷。
另外，在急性腦血管病方面，雖然頭痛最常見於出血性卒中或蛛網膜下腔出血，但缺血性卒中的患者同樣可以在發病時出現頭痛。相比之下，女性、年輕患者以及後循環缺血和梗死的患者，在發生缺血性卒中時出現頭痛的可能性更高，因此這裡需要注意，不要將發生缺血性腦卒中的年輕女性患者誤診為偏癱性偏頭痛。
對於單側頭痛、面部疼痛或頸部頭痛的患者，如果出現了前循環症狀，應及時考慮到頸動脈夾層，特別是如果患者表現為突發性視網膜缺血癥狀或Horner綜合徵時更應考慮。此外，上述疼痛加後循環卒中的症狀則應考慮椎動脈夾層。
最後，具體的顱神經功能缺損同樣應該引起警惕。視神經麻痺可能由腦缺血、顳動脈炎或原發性眼部疾病導致，動眼神經麻痺伴頭痛的疾病中，最需要警惕的是蛛網膜下腔的後交通動脈瘤。展神經麻痺可能提示顱內壓的改變，動眼神經、滑車神經和展神經同時受累提示海綿竇病變。
信號3頭痛+免疫抑制狀態
具有免疫抑制病史的患者發生頭痛時，應當立即想到顱內的病變，主要需要考慮到的因素包括隱球菌性腦膜炎、弓形蟲病等感染性病因，以及淋巴瘤等非感染性病因。對於這一患者群體，更為全面的管理尤為重要。
信號4頭痛+高齡患者
對於老年患者，由於繼發性病因引起頭痛的風險較高，包括顱內出血、隱匿的顱內創傷、鉅細胞性動脈炎、惡性腫瘤等。美國急診醫師學院推薦對50歲以上出現新發類型頭痛的患者進行高級影像學檢查。對於60歲以上出現新發頭痛的患者，特別是伴有風溼性多肌痛或諸如頭皮壓痛、下頜運動障礙（頜跛行）或視覺症狀時，應考慮到鉅細胞性動脈炎。
信號5頭痛+妊娠
妊娠或產後患者發生頭痛的常見病因與普通人群相似，如原發性頭痛、緊張性頭痛或偏頭痛等，但妊娠期間繼發性頭痛的風險有所上升，由於妊娠相關高凝狀態及垂體體積增大的特點，首先應對腦靜脈血栓形成、垂體卒中等病因進行細緻的評估，產科的先兆子癇同樣應考慮在內。
對於產後的患者，還應該考慮到腰椎穿刺後頭痛和可逆性腦血管收縮綜合徵，後者是產後早期發生頭痛的罕見原因，其特徵為大腦中動脈長時間收縮引起的急性嚴重頭痛。
信號6頭痛+凝血功能障礙
對於任何高凝狀態或抗凝狀態造成凝血系統紊亂的患者，繼發性病因導致頭痛的可能性也有所增加。一方面，遺傳或獲得性的血栓性疾病可增加腦靜脈血栓形成的風險，口服避孕藥和高同型半胱氨酸血癥的患者風險也會有所增加。
而在出血性疾病患者中，發生自發性顱內出血的可能性也會增加，如血友病患者的顱內出血風險較高，特別是創傷後。使用抗凝藥物的患者也應特別給予關注。這些患者發生顱內出血後，可能出現快速神經系統功能惡化及血腫擴大，這進一步強調了快速確診和干預的重要性。
信號7頭痛+腫瘤病史
患有惡性腫瘤的患者可能由於多種原因引起頭痛，包括腫瘤本身的作用或治療引起。雖然傳統上有人認為早晨或夜間頭痛提示顱內惡性腫瘤，但這種模式在成年患者中實際上是不常見的，相應地，噁心、嘔吐和神經系統異常更為常見。
原發性和轉移性腫瘤都可能導致頭痛，總體上發生率約為60%，常見的顱內轉移瘤包括肺癌、黑色素瘤、腎癌、乳腺癌、結直腸癌。臨床醫生應當注意的是，腦腫瘤很少出現孤立性的頭痛症狀，大多數患者也會出現伴隨的神經功能缺陷、神經精神障礙或癇性發作。
除了腫瘤本身引起的頭痛外，顱內惡性腫瘤患者還有顱內出血的風險。大約1%～11%的顱內出血病例繼發於惡性腫瘤，最常見於轉移性實體瘤。因此，如果腫瘤患者出現了新發的頭痛，應當進一步明確診斷。另外，接受化療或放療的患者以及開顱手術的患者都可能出現新發頭痛，在考慮治療引起的頭痛之前，應當先排除導致頭痛的嚴重病因。
信號8頭痛+發熱
頭痛患者出現發熱可能是由中樞神經系統感染或全身性疾病導致。將中樞神經系統感染與其他全身性原因（如敗血症）區分開來尤為困難。如果其他全身性病因並不明顯，可以通過腰椎穿刺來評估腦膜炎或腦膜腦炎，但有些患者存在顱內壓升高的風險，應考慮在腰穿之前完善影像學檢查。
具體而言，考慮到患者的腦疝風險，對於具有下述特徵的患者應當考慮在腰穿之前進行CT掃描：60歲以上、免疫力受損、中樞神經系統疾病史、近期癇性發作、精神狀態改變、局灶性神經功能缺損或視乳頭水腫。
腦膿腫是另一種少見但嚴重的中樞神經系統感染。大約70%的腦膿腫患者會報告頭痛，但只有50%的患者會出現發熱，而同時具有發熱、頭痛和局灶性神經功能缺損的患者僅為20%。對於具有顱內感染危險因素的患者，如神經外科手術、鼻竇炎或中耳炎等感染的蔓延、免疫抑制患者，應當考慮到腦膿腫的可能。
其他導致頭痛伴發熱的非感染性病因還包括蛛網膜下腔出血、垂體卒中和鉅細胞性動脈炎。蛛網膜下腔出血患者出現發熱可能提示預後不佳。垂體卒中患者不僅可能有腦膜刺激的症狀，腦脊液標本也可能會表現為類似於腦膜炎的改變，需要格外小心。總之，頭痛伴發熱的相關疾病嚴重程度不一，對於此類患者應當進行仔細而全面的評估，並考慮到原發性中樞神經系統感染和非感染性病因。
信號9頭痛+視覺缺陷
明確患者視覺症狀的性質至關重要，這有助於確認疾病的嚴重性。例如，偏頭痛患者可能會有視覺先兆，這種視覺症狀主要表現為閃光及斑點，並且通常在1小時內緩解。將這類相對良性的視覺症狀與嚴重視覺症狀相鑑別，有助於防止誤診和漏診。
頭痛伴短暫單側視力喪失的患者應接受繼發性頭痛的評估。頸動脈夾層可導致視網膜缺血，但相對比較少見；其他原因還包括視神經炎、鉅細胞動脈炎和急性閉角型青光眼。而當患者出現雙眼的視力喪失時，特別應當考慮到特發性顱內高壓和顱內腫瘤。
另外，應當對所有主訴頭痛伴視覺障礙的患者進行視野檢查。頭痛患者出現視野缺損，強烈提示危險病因的可能性。大多數成人偏盲患者繼發於血管病變，包括顱內出血，其次是創傷和腦腫瘤。眼底檢查是另一個重要的評估方式，視乳頭水腫的存在表明顱內壓增高的病因，包括特發性顱內高壓、腦靜脈血栓形成、惡性腫瘤或感染。出現頭痛和視乳頭水腫的患者需要加急處理，以預防局部缺血和永久性視神經損傷。
信號10頭痛+意識喪失
頭痛伴意識喪失是一種十分令人擔憂的情況。在一些病例中，可能難以鑑別患者是否發生了暈厥發作或癇性發作，這兩種情況都有理由進行進一步調查。在頭痛伴意識喪失的情況下，應主要考慮血管性病因並將其排除。5%的蛛網膜下腔出血患者可出現暈厥，需要主要考慮。阻塞第三腦室的顱內腫物同樣可能導致頭痛伴暈厥的發生。
頭痛伴癇性發作提示數種危險情況，包括子癇、中樞神經系統感染、顱內出血、中樞神經系統惡性腫瘤和顱內壓增高。對於蛛網膜下腔出血患者，單獨存在癇性發作提示臨床預後不佳。無論昏迷的原因如何，對於這類頭痛患者都需要徹底的診斷評估。
總結
繼發性頭痛危險病因診斷要點可參考下表。
醫脈通編譯自：Tabatabai R R, Swadron S P. Headache in the Emergency Department: Avoiding Misdiagnosis of Dangerous Secondary Causes[J]. Emergency Medicine Clinics of North America, 2016, 34(4):695.
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