肺栓塞有三高的特點，一個是發病率高，居心血管急症的第3位，年發病率39-115/10萬人；二是病死率高，美國居民每年30萬人因PE死亡；34%PE患者突然或幾個小時內死亡；三是漏診率高，59%患者死亡後才確診；7%突發死亡的患者生前確診；四是複發率高，1年複發率約為7.2%；10年複發率為35.4%。
肺栓塞的發病率逐年增加，而病死率卻逐年下降，病死率下降主要是由於有效干預、遵循指南、過度診斷。
肺栓塞定義
那麼什麼是肺栓塞呢？肺栓塞（PE），是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環和右心功能障礙的臨床綜合徵。
深靜脈血栓形成（DVT）：是PE的主要血栓來源，多發於下肢或骨盆深靜脈，脫落後隨血液進入肺動脈或分支，PE常為DVT合併症。
靜脈血栓栓塞症（VTE），是指血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈迴流障礙性疾病。
VTE=DVT+PE
靜脈血栓栓塞症VTE易患因素
強易患因素（OR＞10）：下肢骨折；因心力衰竭、房顫/撲住院（3個月內）；髖關節或膝關節置換；嚴重創傷；心肌梗死（3個月內）；既往VTE；脊髓損傷。
中等易患因素（OR2-9）：膝關節鏡手術；自身免疫性疾病；輸血；中心靜脈置管；靜脈導管和引流；化療；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促紅細胞生成劑；激素替代治療（取決於配方）；體外受精；口服避孕藥；產後；感染（特別是肺炎、尿路感染和HIV）；炎症性腸病；癌症（轉移疾病中風險最高）；麻痺性中風；淺靜脈血栓；血栓形成。
弱易患風險（OR＜2）：臥床＞3天；糖尿病；高血壓；久坐不動（如長時間乘車或乘飛機）；高齡；腹腔鏡手術（如膽囊切除術）；肥胖；妊娠；靜脈曲張。
40%的患者無易患因素。
肺栓塞臨床表現
既往心衰或肺部疾病呼吸困難突然加重，也應懷疑PE。
PE臨床表現不具特異性，20%患者有典型症狀，80%患者沒有典型症狀，所以這是一個沉默的殺手。如果出現呼吸困難、胸痛、暈厥或咯血等，應高度懷疑PE。
PE輔助檢查
D-二聚體檢測
陰性預測價值大，主要用於排除診斷；
低於500ug/L有排除診斷意義；
對於50歲以上的患者，採用經年齡校正的D-二聚臨界值（年齡✖10ug/L）。
動脈血氣分析
低氧血癥；
低碳酸血癥；
P（A-a）02增加；
40%的患者氧飽和度正常。
心電圖
SI QⅢ TⅢ典型波型；
多為非特異性，一過性，竇性心動過速，V1-V4導聯T波倒置完全性或不完全性右束支傳導阻滯電軸右偏，各種房性心律失常；
竇性心動過速是40%的患者唯一的心電圖改變。
胸部X線檢查
典型表現為模型陰影；
可有其他非特異改變，如胸膜滲出、心界擴大、患側膈肌抬高等；
主要用於排除引起呼吸困難或胸痛的其他疾病。
超聲心電圖
可有右心功能障礙、肺動脈高壓等表現。
下肢加壓靜脈超聲
70%的PE來自下肢靜脈血栓。
CT肺血管造影（CTPA）
診斷PE的重要無創檢查技術；
診斷準確度與肺血管造影相似。
肺通氣-灌注掃描/V/Q SPECT
肺動脈造影
肺栓塞確診的“金標準”；
僅在其他檢查無法確診時採用。
PE診斷策略：診斷應牢記“三步”策略
第一步：臨床可能性評估；
第二步：初始危險分層；
第三步：選擇檢查手段。
血液動力學不穩定的界定
臨床實踐中存在的問題
低、中度可能性的患者沒有D-二聚體檢測，直接接受CTPA檢查；
低、中度可能性的患者D-二聚體陽性時，沒有接受CTPA檢查；
CTPA過度檢查：肺栓塞有時致命醫生擔心漏診；CT檢查快速方便，結果判讀迅速；醫生和患者都希望通過影像學證實。
牢記四要素：
血液動力學、sPESI、右心功能、心肌損傷。
風險分層、預後判斷
抗凝治療——對高度或中度疑似患者，抗凝與診斷同步進行（I/C）
再灌注治療——高危PE的主要治療手段
腸外抗凝首選低分子量肝素或璜達肝葵鈉；
口服抗凝首選NOACs，華法林替代；
華法林與腸外抗凝同時使用，應監測INR處於2.5（2.0-3.0）；
抗磷脂抗體綜合徵患者NOACs不推薦。
溶栓
恢復肺灌注，改善右心功能
常用藥物：尿激酶或rt-PA；
溶栓聯合抗凝，總有效率可達96.6%；
最佳溶栓時機發病48h之內；
發病後6-14天溶栓仍可獲益；
警惕出血併發症。
去除主要肺動脈內阻塞的血栓；
促進右心功能恢復；
適用於有溶栓禁忌症的患者；
介入方法包括：經導管溶栓或者藥物機械溶栓；豬尾導管或球囊導管進行血栓碎裂；絨鴨導液壓導管裝置進行血栓流變溶解；抽吸導管進行血栓抽吸；血栓旋切。
預防復發
PE/VTE繼發於短暫或可逆因素，抗凝3個月停藥；
VTE復發而無短暫或可逆因素，長期抗凝；
抗磷脂抗體綜合徵患者使用華法林長期抗凝；
延長抗凝患者，NOACs在抗凝6個月後減量；
評估藥物耐受性、依從性、肝腎功及出血風險。
小結
肺栓塞是常見病，發病率高、病死率高、漏診率高、複發率高；
臨床特徵不典型，易誤診漏診，三個40%；
規範診斷策略：三步策略；
風險分層與預後判斷是決定治療策略的關鍵；
抗凝與再灌注是急性期治療的主要手段。
來源：黃嵐教授在第30屆長城國際心臟病學會議講座內容整理。
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