一、問題引入
在前些天發表的《68%的患者在胰島素注射時出現漏液，為什麼？怎麼辦》討論皮下注射相關問題後，又有同學問我：在注射低分子肝素時我看到有的老師推注速度很快，而有的老師是緩慢推注，這對患者注射低分子肝素後出現瘀斑或出血有何影響？不僅如此，我們在給患者手臂皮下注射其他藥物時也時常會出現出血的現象，我們可以有哪些改進呢？
據國內文獻報道，在傳統規範操作下低分子肝素皮下注射致皮下出血的發生率為26.7%——42% 。有研究資料顯示，局部皮下出血面積可高達8cm×10cm。皮下出血不僅影響後續注射部位的選擇，還會給患者在承受疾病壓力的同時增加額外的心理負擔。
二、注射低分子肝素引起皮下出血的原因：
01、抗凝劑
因抗凝劑本身具有抑制凝血因子活性的作用，操作稍有不慎，易引起出血風險。
02、注射方法不當
注射時針頭未垂直於皮膚而是成角度刺入，延長針頭在組織內行程，增加針頭與皮膚和皮內接觸面積，擴大組織損傷面積。
03、注射部位不當
腹壁皮下組織薄的成人或兒童，進針過深刺入肌層，造成不必要的組織損傷。臨床表現為：瘀點（＜2 mm）、紫癜（3～ 5 mm）、瘀斑（＞5mm）、血腫（深部出血伴或不伴有皮膚隆起）。研究發現，患者腹部皮下脂肪的厚度是直接影響患者皮下出血的原因，皮下脂肪較薄者注射部位易出血，而皮下脂肪厚者不易出血。教科書上也指出老年患者腹壁皮膚較鬆弛，皮下組織薄、血管脆性較大、皮下血管叢動脈較多而靜脈較少，故選擇不正確的部位會引起皮下出血等併發症的發生。
04、注射時間
注射時間會影響藥物進入皮下的速度，在藥物的吸收速度一定的情況下，延長注射時間可減少藥物在皮下局部的淤積，同時延後拔出針頭可以阻塞刺破的血管，防止藥物滲入針刺處以及血液滲出，從而減少皮下淤血的發生。
05、注射次數
在同一部位注射次數越多，組織損傷面積越大，出血的幾率也隨之增加。
06、拔針手法
拔針要與注入時的角度保持一致。
三、適宜的推注時間是？如何處理出血？
有研究採用三種不同注射時間對皮下注射導致出血情況和出血面積做了研究：方法一為推注時間10s，方法二為推注時間30s，方法三為推注時間10s，停留10s後拔針。結果顯示，推注時間為10s 的注射方法所致皮下出血發生率高於其他2種方法。
延長皮下注射持續時間可促進藥物吸收，減少皮下出血和皮下硬結的發生 ，但注射速度過慢則增加護理工作量，同時也增加患者的疼痛和焦慮。國內現有文獻及相關meta 分析建議，注射過程中採用推注時間為10 s，然後停留10s的方法，可明顯減少注射部位皮下出血發生率和出血面積。中國靜脈介入聯盟、中國醫師協會介入醫師分會外周血管介入專業委員會發布的《抗凝劑皮下注射護理規範專家共識》推薦：持續勻速注射10s，注射後停留10s，再快速拔針。
出現皮下出血的處理對策：
①記號筆標記皮下出血範圍，嚴密觀察並記錄。
②臨床上可用於治療皮下瘀斑的藥物有硫酸鎂溼敷貼、水膠體敷料、雲南白藥、多磺酸黏多糖乳膏等。
硫酸鎂溼敷貼主要利用其高滲透壓平衡原理，能緩解組織損傷後的反應；水膠體敷料通過減輕腫脹和疼痛，防止組織壞死而發揮作用；雲南白藥貼及氣霧劑能有效減少出血和抑制炎性物質釋放；多磺酸黏多糖乳膏能防止淺表血栓形成，阻止局部炎症發展並加速皮下出血吸收。
四、知識拓展
01、注射前是否抽回血
皮下組織由結締組織和脂肪小葉構成，結構疏鬆，少有毛細血管。臨床操作時左手全程提捏皮膚，右手垂直進針，很難抽回血，如勉強換手操作，容易導致針尖移位，加重組織損傷。
新共識推薦：注射前不抽回血。
02、注射後是否按壓
傳統皮下注射拔針後用無菌棉籤按壓穿刺點片刻，但按壓不當（時間過短、時間過長、用力較大等）均易引起毛細血管破裂出血。有研究報道，按壓3～5 min能明顯降低穿刺部位出血風險。另有文獻報道，長時間（＞10 min）按壓後出血發生率呈下降趨勢，但護士對過長時間按壓難以貫徹執行，臨床上常指導患者或家屬自己按壓，然而由於按壓力度、時間很難掌握，易造成相反結果。
推薦拔針後無需按壓。如有穿刺處出血或滲液，以穿刺點為中心，垂直向下按壓3～5 min。
03、注射前是否排氣
抗凝劑注射前排氣易致針尖藥液殘留，由於其特有的藥理作用，有誘發並加重注射部位皮下出血可能。目前，臨床上常用抗凝劑多為預灌式注射劑型，針筒內預留0.1ml空氣，可在注射完畢剛好填充於注射器乳頭和針梗內，使得針筒和針梗內無藥液殘留，既保證劑量準確，又避免針尖上附著藥液對局部皮膚的刺激，減少局部瘀斑、硬結髮生。
推薦意見：推薦採用預灌式抗凝針劑，該針劑注射前不排氣，針尖朝下，將針筒內空氣輕彈至藥液上方。
04、注射體位
腹壁注射時，患者宜取屈膝仰臥位，囑患者放鬆腹部。上臂外側注射患者宜取平臥位或坐位。坐位注射時上臂外展90°（置於椅背），患者肩部放鬆。
參考文獻：
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