一、问题引入
在前些天发表的《68%的患者在胰岛素注射时出现漏液，为什么？怎么办》讨论皮下注射相关问题后，又有同学问我：在注射低分子肝素时我看到有的老师推注速度很快，而有的老师是缓慢推注，这对患者注射低分子肝素后出现瘀斑或出血有何影响？不仅如此，我们在给患者手臂皮下注射其他药物时也时常会出现出血的现象，我们可以有哪些改进呢？
据国内文献报道，在传统规范操作下低分子肝素皮下注射致皮下出血的发生率为26.7%——42% 。有研究资料显示，局部皮下出血面积可高达8cm×10cm。皮下出血不仅影响后续注射部位的选择，还会给患者在承受疾病压力的同时增加额外的心理负担。
二、注射低分子肝素引起皮下出血的原因：
01、抗凝剂
因抗凝剂本身具有抑制凝血因子活性的作用，操作稍有不慎，易引起出血风险。
02、注射方法不当
注射时针头未垂直于皮肤而是成角度刺入，延长针头在组织内行程，增加针头与皮肤和皮内接触面积，扩大组织损伤面积。
03、注射部位不当
腹壁皮下组织薄的成人或儿童，进针过深刺入肌层，造成不必要的组织损伤。临床表现为：瘀点（＜2 mm）、紫癜（3～ 5 mm）、瘀斑（＞5mm）、血肿（深部出血伴或不伴有皮肤隆起）。研究发现，患者腹部皮下脂肪的厚度是直接影响患者皮下出血的原因，皮下脂肪较薄者注射部位易出血，而皮下脂肪厚者不易出血。教科书上也指出老年患者腹壁皮肤较松弛，皮下组织薄、血管脆性较大、皮下血管丛动脉较多而静脉较少，故选择不正确的部位会引起皮下出血等并发症的发生。
04、注射时间
注射时间会影响药物进入皮下的速度，在药物的吸收速度一定的情况下，延长注射时间可减少药物在皮下局部的淤积，同时延后拔出针头可以阻塞刺破的血管，防止药物渗入针刺处以及血液渗出，从而减少皮下淤血的发生。
05、注射次数
在同一部位注射次数越多，组织损伤面积越大，出血的几率也随之增加。
06、拔针手法
拔针要与注入时的角度保持一致。
三、适宜的推注时间是？如何处理出血？
有研究采用三种不同注射时间对皮下注射导致出血情况和出血面积做了研究：方法一为推注时间10s，方法二为推注时间30s，方法三为推注时间10s，停留10s后拔针。结果显示，推注时间为10s 的注射方法所致皮下出血发生率高于其他2种方法。
延长皮下注射持续时间可促进药物吸收，减少皮下出血和皮下硬结的发生 ，但注射速度过慢则增加护理工作量，同时也增加患者的疼痛和焦虑。国内现有文献及相关meta 分析建议，注射过程中采用推注时间为10 s，然后停留10s的方法，可明显减少注射部位皮下出血发生率和出血面积。中国静脉介入联盟、中国医师协会介入医师分会外周血管介入专业委员会发布的《抗凝剂皮下注射护理规范专家共识》推荐：持续匀速注射10s，注射后停留10s，再快速拔针。
出现皮下出血的处理对策：
①记号笔标记皮下出血范围，严密观察并记录。
②临床上可用于治疗皮下瘀斑的药物有硫酸镁湿敷贴、水胶体敷料、云南白药、多磺酸黏多糖乳膏等。
硫酸镁湿敷贴主要利用其高渗透压平衡原理，能缓解组织损伤后的反应；水胶体敷料通过减轻肿胀和疼痛，防止组织坏死而发挥作用；云南白药贴及气雾剂能有效减少出血和抑制炎性物质释放；多磺酸黏多糖乳膏能防止浅表血栓形成，阻止局部炎症发展并加速皮下出血吸收。
四、知识拓展
01、注射前是否抽回血
皮下组织由结缔组织和脂肪小叶构成，结构疏松，少有毛细血管。临床操作时左手全程提捏皮肤，右手垂直进针，很难抽回血，如勉强换手操作，容易导致针尖移位，加重组织损伤。
新共识推荐：注射前不抽回血。
02、注射后是否按压
传统皮下注射拔针后用无菌棉签按压穿刺点片刻，但按压不当（时间过短、时间过长、用力较大等）均易引起毛细血管破裂出血。有研究报道，按压3～5 min能明显降低穿刺部位出血风险。另有文献报道，长时间（＞10 min）按压后出血发生率呈下降趋势，但护士对过长时间按压难以贯彻执行，临床上常指导患者或家属自己按压，然而由于按压力度、时间很难掌握，易造成相反结果。
推荐拔针后无需按压。如有穿刺处出血或渗液，以穿刺点为中心，垂直向下按压3～5 min。
03、注射前是否排气
抗凝剂注射前排气易致针尖药液残留，由于其特有的药理作用，有诱发并加重注射部位皮下出血可能。目前，临床上常用抗凝剂多为预灌式注射剂型，针筒内预留0.1ml空气，可在注射完毕刚好填充于注射器乳头和针梗内，使得针筒和针梗内无药液残留，既保证剂量准确，又避免针尖上附着药液对局部皮肤的刺激，减少局部瘀斑、硬结发生。
推荐意见：推荐采用预灌式抗凝针剂，该针剂注射前不排气，针尖朝下，将针筒内空气轻弹至药液上方。
04、注射体位
腹壁注射时，患者宜取屈膝仰卧位，嘱患者放松腹部。上臂外侧注射患者宜取平卧位或坐位。坐位注射时上臂外展90°（置于椅背），患者肩部放松。
参考文献：
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[3] 中国静脉介入联盟,中国医师协会介入医师分会外周血管介入专业委员会.抗凝剂皮下注射护理规范专家共识[J].介入放射学杂志,2019,28(8):709-716.
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