中國醫生都去哪了

多數中國人理解中的「醫生」，除了醫院坐診裡的白大褂，還可能包括了藥師、技師、鄉醫、衛生員、遊醫等等，不過，按照法定標準，後面這些都不是真的醫生。

法定意義上，醫生需要拿到執業（助理）醫師資格。截至 2016 年，中國共有 320 萬個有執業（助理）資格的醫師，包含臨床、中醫、口腔和公共衛生四類，「平均」每 433 人能攤到一個。

而且，這個分配實際上並不「平均」，在貴州農村，每 900 人才有一位執業（助理）醫師。在西部省份很多農村地區，連基層醫療機構都尚未全覆蓋。

這意味著，可能有數千萬的中國人，如果不去大醫院，一輩子都沒機會看上一次真正的「醫生」。而對於那些能夠看上醫生的城市居民而言，看到醫生的過程，也比直覺更為艱辛。

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基層衛生服務，一個難題

對於普通人而言，大多數的醫療需求，都不過是頭疼腦熱、慢病管理、體檢、打疫苗一類的「小毛病」。這時需要用到的醫療服務，是初級衛生保健。

按照世界衛生組織的說法，辦得好的初級衛生保健能解決 95% 的民眾健康需求。老百姓日常最應該去的地方，其實就是社區衛生服務機構、鄉村衛生所等，但在中國，基層醫療卻問題重重。

生活常識和研究都告訴我們，城市居民不愛去社區衛生服務機構。其核心原因，就是對其醫療技術和醫生技能的不信任和不滿意。

造成社區衛生服務機構技術低下的原因也很簡單：雖然是公益型國有機構，卻長期資金不足，生存都有問題。

按照現行規定，每個基層衛生服務機構都需要承擔一些初級衛生保健職能，其中包括建立全民健康檔案、給小孩打疫苗，還有兒童、孕產婦、老人、一些慢性病患者的健康管理，以及基本的疫情控制。

這些基本服務項目的運作，主要靠國家補助。補助是按轄區的常住人口的「人頭」算的，2018 年每人的補助標準是 55 元。這些錢乘以人數，再按照特定比例劃給社區/鄉鎮村衛生服務機構，作為經費。這個比例各地不同。

事實上，直到 2009 年，這個補助標準還是每人每年 10 元。學者夏海暉曾計算，當年廣州市的基層醫療服務成本是每人 37 元，僅廣州一市，每年就空缺一億多。如果考慮基層服務中心/站的其他運營成本，政府投入的成本不足實際的 10%。

即便是今天的 55 元標準，仍不夠消除社區衛生服務資金短缺的弊病。據學者測算，2015 年僅在社區衛生服務機構產生的人均成本已經超過了 65 元。

其結果，就是逼著他們拼命壓低人力成本。

2016 年，中國社區衛生服務機構的全部人員中，有 72.1% 的學歷為大專及以下。《遼瀋晚報》報道，2017 年瀋陽市社區衛生服務招聘畢業生，月薪只有 1,500～1,800 元。

剩下的錢怎麼辦？除了財政有限的專項經費、補助和診療費補償，只能靠自己。

在 2016 年大整頓之前，中國很多地區的「社區衛生服務站」實際外包給了個人。

比如央視曝光過的福建省邵武市，衛生服務站承包商每年還需要倒找給政府一萬多元，用來墊付當地衛生局購買辦公樓的貸款和利息。

跟隨資金問題的還有編制問題。

2017 年《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》規定，只有政府開設的社區衛生服務中心是定編制的，再下屬的服務站不核定編制。沒有編制常常意味著政府不負擔人力成本，很多機構需要自負盈虧。

於是在很多地區，社區醫師可以不需要執業（助理）醫師證，只需「社區醫生上崗證」即可。它是市裡、省裡評定的，和行醫執照分離，只要經過簡單培訓就可以取得。

之前，《法制晚報》就報道過在北京豐臺區某社區衛生服務站，一位楊姓醫生無照執業。該服務站答覆稱，楊醫生有「上崗證」，可以執業。

即便有執照，社區醫院也廣泛存在「超範圍執業」。按理說，社區醫生應該拿的是「全科醫生」執照，但由於歷史、管理等多方面因素，全國半數以上的社區醫師沒有轉成全科醫生。

而且，拿著全科醫生執照，也未必真的「全科」。

2016 年針對上海市嘉定區的一項研究發現，該區社區醫師中拿著「全科醫生」證照的，有 62.12% 不會看 B 超，38.91% 不會看 X 光片，78.16% 不會用眼底鏡。

因此，廣大市民不願意去遍佈社區的醫療服務中心看病，只顧著和全省全國人民一起擠向少數幾家三甲醫院，實在是人生經驗使然。

其結果是，基層醫療服務中心資源被大量閒置，而三甲醫院不堪重負，重點科室醫生不足，更加惡化了上述的問題。

農村人更看不見醫生

初級衛生保健在城市尚且如此，農村的缺口就更為嚴重了。

社會發展的不均衡，會對初級衛生保健產生重要影響。而在中國，最大的發展不均衡，就是城鄉二元化差異。

直到今天，中國大部分鄉村醫生依然沒有執業（助理）醫師資格。他們拿的是「鄉村醫生執業證書」。這意味著，那些一輩子只在村裡看病的農民，有極大概率一輩子也看不到真正的註冊醫師。

中國現有 90 多萬名不持執業資格證的鄉村醫生和六萬多名衛生員，是在村衛生室工作的執業（助理）醫師人數的三倍。

圖片來源：2017 中國衛生和計劃生育統計年鑑

1985 年，國家取消了「赤腳醫生」，推行「鄉醫證」考試。第一批獲得「鄉醫證」的群體大多是從前的「赤腳醫生」。

不過，「鄉醫證」只意味著從業資格，之前的合作醫療體系解體之後，大多數鄉醫都處於半個體狀態，沒有了國家統一的補助，主要靠診治疾病和開藥獲得收入。

鄉村醫生們的職責範圍也高度不明確。以前面提到的「國家基本公共衛生服務項目」為例，國家文件認為，村一級的衛生室應當承擔 40% 的任務，剩下的主體由鄉鎮級的衛生院承擔。

但實際上，鄉鎮衛生院和村衛生室往往處在一種「微妙」的平衡上，經常需要爭取同一批建設資金和同一批客源，對於初級衛生保健工作又喜歡互相推諉。

另一方面，衛生系統從十多年前開始，艱難地推行「鄉村醫生執業化」，不斷提升執業醫師和註冊護士在鄉醫中的比例。從 2010 年到 2016 年，這個比例從 15.5% 提升到了 30.3%。不過，由於待遇提升不上去，很多現有「鄉醫」的考證動力不足。

就在今年，國家新上線了「鄉村全科助理醫師證」資格考試，算作正式執業資格的一部分。（原）衛計委提出，要為 140 萬鄉村醫生提供免費培訓，到 2020 年「力爭讓所有鄉村醫生都有中專以上學歷，和執業資格」。

這項新政能否在將近 100 萬名需要考證的鄉村醫生中推行下去，還有賴時間的檢驗。

醫生都去哪了？

基層缺乏合格的醫生，按照行政決策的邏輯，似乎只要專項培養一批派到基層去，或者對基層醫生加以專項培訓，提高他們的技能水平，難題就可以解決了。

不過，問題並沒有這麼簡單。

世界幾乎所有的國家都缺基層醫生和護士。即便是美國、澳大利亞這樣的國家，也動輒宣稱自己需要十幾萬某科醫生。

當然，不同地區的「缺醫生」，不是一回事。

醫護人員的缺口，是根據決策部門或學者研究計算「需要多少」醫生來確定的。比如說，某國想要在 2020 年達到每萬人有十名醫生，這個目標與現有醫生人數的差距，就是這個人員缺口。

各國發展程度不同，需要醫生的數量和種類也不同。在發達國家，由於社會老齡化，更缺的往往是全科醫生、保健醫師和護士，以及心血管科等與老年人相關的崗位。

到 2030 年，美國醫生的缺口可達 12 萬名。圖中不同的實線和虛線代表不同口徑預測出的醫生需求和供給

在發展中國家和地區，比如在非洲大陸，對醫生的需求增長主要是人口推動的。

如今，非洲 60% 的人口都在 25 歲以下。假以時日，這塊大陸將見證比上世紀的亞洲更瘋狂的人口增長

圖片來源：蓋茨基金會《目標守衛者 2018》報告

聯合國預測，如果按照現在的速度增長下去，到本世紀末，地球上將多出 30 億非洲人。可想而知，這將帶來多麼龐大的初級衛生保健需求。

非洲到 2022 年將產生 20 萬的醫生缺口，隨著人口增長，這個數字還會進一步上升。不幸的是，目前的貧困使它留不住優秀人才，好醫生紛紛「用腳投票」，跑到發達國家。比如說，尼日利亞本土只有 3.5 萬名醫生，但美國有 8,000 名尼日利亞醫生。

「用腳投票」在中國醫生之間也很普遍，只不過他們不是移民出國。

根據不同統計口徑，我國目前的醫生缺口為幾十萬到幾百萬不等，其中最著名的恐怕是兒科。

2017 年，中國平均每千名兒童只有 0.55 名兒科醫師，如果到 2020 年要讓每一千名兒童擁有一名醫生，這個缺口可能達到 20 萬。

中國也缺初級衛生保健醫師。僅國家衛計委統計的一項目標——到 2030 年要讓中國每萬人有 5 名全科社區/鄉村醫生，就帶來 50 萬的全科醫生缺口。

但極度缺人不意味著職業吃香，如前所述，中國的初級衛生保健需求，是靠大量低薪而低學歷甚至沒資質的人填充的。

醫生們「用腳投票」，正是從這類待遇差的基層醫療服務單位、「壞科室」，「移民」到三甲醫院、「好科室」，乃至賺得更多的藥企、醫療器械、新能源、保險、醫美行業。

大多數一線城市醫藥代表的月薪，算上提成，在八千到一萬以上，遠高於社區醫師的平均水平。

公眾號「醫藥代表」的線上調查發現，醫藥代表學歷在大專及以下的只有 34.7%，社區衛生服務人員中卻有 72.1%，前者的總體學歷遠高於後者。

在可見的未來，如果基層醫療服務體系仍得不到有效改善，大城市的三甲醫院只能越來越擠，民眾看病只能越來越貴、越來越難。

尤其是那些至今仍看不到醫生的農村居民，他們的將來，要麼在打工子女的陪同下去三甲醫院苦苦煎熬，要麼繼續在家鄉接受水平有限的村醫診治。