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01

“萬事開頭難”，這“萬事”可能都是好事。如果是壞事，開個頭可是太容易了。

比如9歲的小媛（化名），本來以為是一次普普通通的感冒，最後演變成了“腎小球腎炎”。

去年5月，小媛因為咳嗽、發燒，到醫院門診，醫院給予退熱治療，但是不見好轉。

幾天後，小媛照了一個胸片，醫院診斷是支氣管炎。

又過了幾天，檢查發現小媛有扁桃腺炎，痰塗片檢查出革蘭氏陽性鏈狀葡萄球菌，支原體抗體檢查為陽性。尿常規檢查，發現尿中有蛋白、有紅細胞。不過，超聲檢查認為雙腎都是正常的。

在使用美洛西林舒巴坦鈉、阿奇黴素等抗感染治療之後，小媛的症狀好轉了。出院的時候，醫院的出院診斷是這麼寫的：急性化膿性扁桃體炎；急性支氣管炎；支原體感染；血尿待查。

5月底，小媛再次發燒，在使用頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療後，好轉了。

因為之前出院的時候，醫院要求對血尿進行復查，小媛7月初又檢查了尿常規，結果是“鏡檢紅細胞3-5”。這是什麼意思呢？就是在高倍顯微鏡下檢查，視野裡能觀察到3-5個紅細胞。

一般來說，紅細胞不太容易會出現在尿液中，鏡檢結果的正常範圍是0-3，如果超過3個紅細胞，就不正常了，可以說是“尿血”，嚴格來說還只是“鏡下尿血”，因為這個現象只能在顯微鏡下才能觀察到。

因為有“鏡下尿血”，醫院要求複查。之後每個月都要進行檢查，幾乎每次檢查紅細胞都不正常，形態也不均一，有時也同時查出蛋白尿。醫院診斷為腎小球腎炎。

從去年9月開始，小媛就被當作腎炎病人進行治療，使用了各種西藥、中成藥，其中有抗生素，有所謂提高小兒抵抗力的羧甲澱粉鈉，有抗病毒的伐昔洛韋（適應症：單純皰疹和帶狀皰疹病毒），也有治療腎炎、腎病綜合症的阿魏酸哌嗪片。至於中草藥和中成藥，那就比較雜了，有不少也都是院外自己購買的。

但是越治療，小媛尿裡的紅細胞反而越來越高了，7月初是3～5，9月底變成5～10， 10月底是20，到了今年2月底，就升高到28，6月底更是到了34。

小媛的父母徹底凌亂了！

首先他們不知道小媛的這個“腎小球腎炎”是否診斷正確？現在該查的都查了，如果不能確定是這個病， 聽說進一步的檢查就需要對腎臟進行穿刺！可是小媛才9歲，這麼小的孩子，如果穿刺給腎臟帶來傷害，會不會變成一輩子都不可修復的傷害？

如果這個診斷是正確的，那現在吃的這些藥對路嗎？為什麼尿中紅細胞數值越來越高？需要治療多久，才能把這尿血的問題徹底治好？小媛會不會一輩子都被這個毛病所糾纏？

02

小媛的父母自然不可能想明白這些問題，所以他們找到了MORE Health愛醫傳遞，希望國外的專家來給一個說法。

給小媛會診的，是美國波士頓兒童醫院的腎臟科專家Michael J.G. Somers博士。

Dr. Somers首先科普了腎臟的功能。

在坊間的傳聞裡，腎臟幾乎就是人體最重要的器官，被稱為“先天之本”，似乎一但這個器官出了問題，人就變成了行屍走肉，不但做事無精打采，還會百病纏身；反之，如果腎臟的功能很強大，那妥妥的就是行走的荷爾蒙。

因為這樣的認識，傳統醫學裡多數毛病都會歸根到腎臟，而坊間高大上的保健品，很多都會掛一個“保腎”的招牌。

Dr. Somers說，人體裡有兩個腎，心臟每次泵出的血液，有20%～25%都會流到腎臟。當然了，血液流到腎臟，並不是要濃縮成什麼精華。恰恰相反，腎會把血液裡很多可疑的小分子物質過濾出去。

怎麼過濾呢？人體的腎，其實由很多腎單位構成，到底有多少呢？在人體出生之前，就發育成了一百萬個腎單位。每一個腎單位，就是一個小小的過濾器，水可以流過，小分子的物質也可以跟水一起流過，但是大分子的物質，比如蛋白，就流不過去，各種細胞也同樣流不過去。

帶著小分子流過腎臟的水，就是尿液。

03

雖然理論上來說細胞都不能透過腎臟，但人體並不是復刻的教科書。即便是正常精密運轉的腎臟，偶爾還是會有漏出的細胞和大分子，只是這些漏網之魚非常非常少。

腎單位都是由細胞組成，雖然細胞和細胞緊緊相連，但是在某些情況下，細胞之間的緊密度會有改變，腎臟的通透性就會發生改變。

比如在生病的時候，尤其是在咽喉腫痛、有嚴重的呼吸道疾病的時候，腎臟的通透性就會增加。在這種情況下，漏網的細胞、大分子就會比正常情況多。

所以，去年小媛在出現急性化膿性扁桃體炎和急性支氣管炎的時候，尿液檢查查出紅細胞，一點都不！奇！怪！

所謂的尿血，有兩種情況，一種就是小媛的“鏡下尿血”，屬於不太嚴重的，只有用顯微鏡才能查到；另一種是比較嚴重的情況，僅憑肉眼都能看到的“尿血”，因為是尿液的顏色都改變了，不再是清亮的淺黃色，而是茶褐色，甚至是更嚴重的鮮紅色。

雖然小媛尿血的數值越來越高，目前還是屬於不嚴重的情況。只要鏡檢紅細胞的指標不超過50個，肉眼就無法看出尿血。

即使不是生病的時候，腎臟的通透性也有可能增大，比如在劇烈運動之後，或者腎臟遭受到有害物質的攻擊時。

腎作為“先天之本”，這理解有偏差，但是作為一個特別容易受有害物質攻擊的器官，那還是妥妥的。人體裡出現的有害小分子，如果不能被肝臟解毒，都需要儘快流到腎臟排出，腎細胞也就會比人體其他大多數細胞更多地遭受這些物質的影響，也就更容易出現問題。

而用來治病的很多藥物，本來就會對腎臟的功能有所影響。比如小媛服用過的抗病毒藥物伐昔洛韋，就有腎損傷的副作用。

不只是“西藥”可能對腎功能有影響，“純天然”的傳統藥物、中成藥也不例外，區別只是現代藥物的毒副作用研究得比較清楚，如果影響腎功能，一定會標註；而傳統藥物缺少系統的研究，毒副作用一般是標註“不明”。不明，並不等於沒有。

比如馬兜鈴植物裡的馬兜鈴酸，如今已經確認有腎毒，不但影響腎功能，長期使用甚至引起腎衰竭。

所以，如果是盲目地治療“尿血”，尤其是使用各種藥物組合，甚至使用成分不清楚的中草藥，其實反而會給腎臟帶來更多負擔。

當尿液裡大量出現血細胞和蛋白質的時候，就稱為腎炎。出現腎炎的時候，特別需要當心的是尿液裡有大量蛋白質，有高血壓，同時腎功能血液檢查結果也出現不正常的情況。同時出現這樣的情況，說明腎臟已經出現損傷，才需要對腎臟進行活檢，並考慮接受治療。

很顯然，小媛並不屬於這種情況。

所以不需要穿刺活檢。

但是需要進行監測。

04

聽到Dr. Somers的診斷，用兩個字來形容一下小媛的父母，就是“震驚”！用四個字來形容，就是“非常震驚”！

聽上去小媛的身體並無大礙，這讓小媛的父母感到一絲寬慰，但是他們隨即產生了更多的疑問。畢竟小媛的病情，已經讓一家人憂愁了整整一年多！

畫外音一：因為不懂中文，所以Dr. Somers根本不可能知道“白馬非馬”這個典故。不過這事也不能怪小媛的父母，畢竟擔心了一年多。焦慮一年多還能有清楚的邏輯思維，估計只有AI能做到。

畫外音二：但凡國人，聽到外國人說出不一樣的解釋之後，大多會出現這樣一個疑問：到底了不瞭解中國國情？其實並不是中國發生的事，國人就更瞭解。比如，臺灣的腎病高發，其實跟服用馬兜鈴植物非常有關係，而馬兜鈴酸的腎毒性，也是在傳到國外之後先被外國人發現的。

05

小媛的問題不是什麼大事，但是並不是完全沒事，正如Dr. Somers所說，小媛需要進行合理的檢測。

但是，如今的首要任務，是要放棄焦慮，做減法，減少腎臟的負擔，避免不必要的治療。

對於腎病的認識，其實並不完全是中國醫生和美國醫生之間的差別，其實如果到中國一線城市的三甲專科醫院，可能也會得到與Dr. Somers同樣的建議。

在一個完美的世界裡，一般的問題應該在家門口找個醫生就能解決，只有疑難雜症，才需要專家來會診。

但是在真實世界裡，由於認知水平參差不齊，家門口容易找到的醫生，有時候可能會把一個簡單的問題複雜化，這時候就需要“第二診療意見”，不管這個建議是來自一線城市專科醫院，還是來自國外的專家。

關於誤診，你知道多少？

對病情的正確診斷是患者獲得正確治療和良好治療結果的重要前提。國際大刊JAMA指出，有將近20%的醫療案例中存在誤診的現象，同時，大約有28%的誤診會威脅患者的生命、導致患者死亡、或永久性致殘。

第二診療意見，瞭解一下？

1. 什麼是第二診療意見？

患者為了能夠選擇自己可以接受的治療方法，向主治醫師以外的醫療機構的醫師尋求關於疾病的治療進展情況、下一步的治療方案等問題的意見，此意見即為第二意見。

2. 第二診療意見與誤診之間有什麼關係呢？

JAMA上最新發表了一篇關於多人診斷和單人診斷準確性比較的文章。

文中指出，傳統的單個醫生診斷的誤診率很高，採取多位醫生共同診斷的方式能有效減少誤診率。正所謂“眾人拾柴火焰高”，相比於單個醫生診斷的準確性（62.5%），多位醫生共同診斷能夠顯著提高診斷的準確性（85.6%）。

當多位醫生共同診斷的時候，會因組成團隊的醫生水平不同，而對診斷的準確性有所影響（88.1%-91.1%），但總體而言，多位醫生共同診斷的準確性始終高於單個醫生的診斷。

根據全美多年綜合實力排名第一的梅奧診所統計，高達62%的第二診療意見會導致診斷或推薦治療方案的重大改變。這些都從側面反映了第二診療意見能夠有效減少誤診率。

當然，小媛的的問題也不能靠一次會診就解決。希望經過一段時間的恢復之後，小媛能夠告別“血尿”。