這是一例未經傳統心衰治療“金三角”的患者，在及早給予沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療後，患者心功能好轉，生活質量也明顯提升。
點評專家
李妍教授
教授、主任醫師、研究生導師。空軍軍醫大學唐都醫院心內科主任，現為美國心血管造影及介入學會委員（FSCAI）、亞洲心臟病學會理事、全軍心血管分會常委、國家衛健委介入基地首批培訓導師、中華醫學會介入影像學組委員、中國醫師協會高血壓分會委員。CTOCC、CHIP-CC、Asia Bifurcation Club(ABC)會員。
ARNI，較現有活性藥物
醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及β受體阻滯劑是傳統心衰治療“金三角”，但自血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）橫空出世後，AECI/ARB的地位是否依舊？
目前唯一問世的ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片是由腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲和血管緊張素受體阻滯劑纈沙坦按照1:1 摩爾比構成。沙庫巴曲的活性代謝成分LBQ657通過抑制腦啡肽酶發揮利鈉利尿，擴張血管降低血壓、抑制交感神經張力、降低醛固酮水平、抑制心肌纖維化及心肌肥大等作用。
沙庫巴曲纈沙坦鈉片還聯合了血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑纈沙坦，抵消了因抑制腦啡肽酶而產生的升高血管緊張素Ⅱ濃度、引起血管收縮、抵消利鈉肽等物質血管舒張作用的不良反應。
里程碑式的PARADIGM-HF納入逾八千餘例心衰患者，隨訪27個月後由於沙庫巴曲纈沙坦鈉片的壓倒性優勢，研究被提前終止。此時發現與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片使患者主要複合終點（心血管死亡和心衰住院）風險降低20%，心臟性猝死風險亦降低20%。
由此可見，沙庫巴曲纈沙坦鈉片是較傳統“金三角”之一依那普利更優的心衰治療藥物，其問世給應用ACEI/ARB療效不佳及無法耐受ACEI/ARB的患者帶來了更多心衰治療的希望。
傳統“金三角”之外，心衰治療如何優化？
病例
（本病例由吳江區第一人民醫院鄭菊醫生提供）
★ 病例資料
▎基本情況：
患者，男性，78歲，因“反覆胸悶氣促半兩月餘，加重一天”入院。
▎現病史：
患者2個月來無明顯誘因下出現活動耐量下降，有活動後氣促，2月內因氣促入院2次，診斷為高血壓病3級（很高危）、高血壓性心臟病、心功能Ⅳ級。當時查超聲心動圖示左房內徑（LAD）43 mm，左室舒張末期內徑（LVDd）59 mm，左室收縮末期內徑（LVDs）46 mm，左室射血分數（LVEF）45%。
查頸動脈B超示雙側頸動脈粥樣硬化斑塊形成。此次入院期間患者血壓維持於90~100/58~60 mmHg，因血壓偏低未予ACEI/ARB治療，因患者不能耐受未予β受體阻滯劑治療。
入院前一天患者無明顯誘因下再發氣促加重，伴端坐呼吸，大汗淋漓，全身溼冷，有咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，為進一步診治於2017年12月10日收入院。
▎既往史：
患者高血壓病史30年，既往最高血壓達185/100 mmHg，曾服用常藥降壓片、利血平等藥物治療，自訴一年來自測血壓正常，自行停藥。有慢性阻塞性肺病史。
▎個人史：
生於原籍，否認疫水疫區接觸史，抽菸30年，1包/天，否認嗜酒史。
▎家族史：
否認家族性遺傳病及傳染病史
▎體格檢查：
體溫不升35℃，脈搏155次/分，血壓，125/85 mmHg，呼吸33次/分，氧飽和度80%。神志模糊，查體欠合作，呼吸急促，口唇紫紺，頸靜脈充盈，頸軟，無抵抗，桶狀胸，兩肺呼吸音粗，佈滿溼羅音及哮鳴音，心律齊，
155次/分，心音低，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹隆軟，無肌衛，肝脾肋下未及，四肢溼冷，兩下肢無明顯水腫，雙側巴氏徵未引出。★ 輔助檢查
▎實驗室檢查：
腦鈉肽（BNP）3739.6 pg/ml，肌鈣蛋白I 0.031 ng/ml，肌紅蛋白68.1 ng/ml。血糖6.65 mmol/L，尿酸474 umol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.31 mmol/L，血常規中性粒細胞87.5%。血氣分析PH7.134，PaCO2 90 mmHg，PaO2 46.9 mmHg，氧飽和度80%，BE-3.4 mmol/L。餘檢查無特殊。
心電圖（ECG）：竇性心動過速。
圖1 患者入院心電圖檢查
胸片：心功能不全伴兩肺感染。
圖2 患者入院胸片檢查結果
▎入院診斷：
高血壓病3級（很高危），高血壓性心臟病，冠心病（心功能Ⅳ級），慢性阻塞性肺疾病。
▎
診療經過：初始治療方案：血氣提示2型呼衰，考慮呼吸性酸中毒，予以無創面罩呼吸機輔助通氣。給予螺內酯20 mg qd，阿司匹林100 mg qd，氯吡格雷75 mg qd，瑞舒伐他汀10 mg qn，布地奈德福莫特羅粉吸入劑1吸 bid，孟魯司特鈉10 mg qn，多索茶鹼0.3 g qd。同時予利尿、擴血管及對症支持治療。患者有慢性阻塞性肺疾病病史，且期間監測血壓偏低（90~100/60~65 mmHg），未加用β受體阻滯劑及ACEI/ARB。經治療後患者心功能改善，日常活動無明顯受限，停用孟魯司特鈉及多索茶鹼，加用呋塞米20 mg qd，於2017年12月20日出院。
治療後隨訪，2018年2月複查超聲心動圖，示左室增大，左心功能不全，主動脈瓣中度反流，LVEF 39%（圖3），BNP上升至3100 pg/ml。考慮心衰控制效果不佳，加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片50 mg bid。
圖3 患者複查超聲心動圖結果
加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片50 mg bid後複查超聲心動圖，示LVEF 63%（圖4），心功能改善。在加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片1個月及5個月後，患者BNP下降至951 pg/ml及273 pg/ml。
圖4 加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片50 mg bid 2月後患者複查超聲心動圖結果
圖5 患者超聲心動圖結果動態變化
▎病例小結：
患者為老年男性，有慢性阻塞性肺病史，多次因心衰住院。患者血壓正常，腎功能、血鉀正常，沙庫巴曲纈沙坦鈉片使用無相關禁忌。使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片後，患者BNP明顯下降，心功能明顯改善（近幾月來無胸悶氣促，無夜間陣發性呼吸困難），活動耐量改善，可耐受步行慢走15分鐘，提示此新藥效果良好。
★ 專家點評
這是一個典型的高血壓，慢性心功能不全急性加重的病例，在急性心衰治療後，患者病情得到控制。由於患者合併慢阻肺，且血壓偏低，出院時未使用RAAS阻滯劑和倍阻劑。出院2月後複查，心臟進一步擴大，BNP升高。鄭醫生開始嘗試給患者使用小劑量沙庫巴曲纈沙坦鈉片，2個多月後，患者氣短症狀明顯改善，射血分值從39%升高到63%，BNP也基本回落正常。這位患者對沙庫巴曲纈沙坦鈉片屬於超反應，這可能與他之前沒有使用RAAS阻滯劑和倍阻劑有關。
通過這個病例，我們需要知道：
沙庫巴曲纈沙坦鈉片能夠顯著降低出院後患者心衰再住院和死亡的風險，是目前慢性心衰患者治療的一線藥物。
心衰時，患者血壓偏低，並不是沙庫巴曲纈沙坦鈉片或RAAS阻斷劑使用的絕對禁忌證，可以在監測患者血壓的情況下，從小劑量開始使用。只要患者可以耐受，不出現低血壓症狀，不需要停藥。當患者的心功能得到糾正後，血壓反而會有所升高。
儘管有些患者因為血壓偏低的原因，不能將沙庫巴曲纈沙坦鈉片滴定至目標劑量，通過低劑量的治療，也能取得很好的療效。
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