作者：葛嘵珍 1 楊人強 2 李菊香 2 蘇海
---心動過速, 室上性;心電描記術
例 1,女 , 34 歲 。陣發性心悸 4 年,近 2 年發作 增頻 ,發作持續時間為數分鐘至數十分鐘不等。心 髒物理檢查未見異常 。超聲心動圖心臟結構正常。圖 1 為最近一次發作時記錄到的惟一的 1 份發作 時的單導聯心電圖 。心電圖特點 :QRS 波時限正 常, 為室上性心動過速(SVT )。頻率為 150 次/ min 。由於部分導聯描記較短而未見明確的 P 波, 但在 aVL 導聯見到 3 個明確的直立 P 波, Ⅲ 、aVF 分別見到 1 和 2 個直立 P 波, V1 導聯也見 1 個 P 波(圖 1 中箭頭所指)。診斷為 SV T 併發房室分 離。從 aV L 導聯的 3 個 P 波來看 , PP 間期不規 則。
例 2,女 , 52 歲。陣發性心悸 1 年, 平均每週發 作 3 ～ 5 次 ,持續數分鐘至數十分鐘不等。胸片、超 聲心動圖等檢查無異常發現。心電圖示快速勻齊 的窄 Q RS 波(70 ms)心動過速 ,心室率為 167 次/ min 。Ⅱ 、Ⅲ 、aVF 導聯可見正向 P 波(圖 2 中箭頭 所指)。PP 間期規則, 頻率為 58 次 /min , P 波與 QRS 波群無關, 判為房室分離 。
在行射頻消融治療時 ,心房程序刺激誘發 SVT 193 次/min , 心內電圖呈 H-A-V , His 束波最早, 判 為慢-快型房室結折返性心動過速 (圖 3) 。房室結 改良術消融慢徑 。術後 1 年 ,無心動過速發作。結 合體表心電圖記錄和心內電生理檢查結果 ,為 1 例 罕見的伴室房分離的房室結折返性心動過速 。
討論
本文 2 例均存在房室分離現象 , 由於SVT 併發房室分離十分罕見, 依據通常的診斷程 序和概念 ,很可能誤診為分支型特發性室性心動過 速(VT),因為此類 V T 往往見於心臟結構正常的 患者 ,Q RS 可以不甚寬大畸形。然而, 分支型特發 性 V T 的 Q RS 往往呈現典型的左前或左後分支阻滯的圖形 。本文 2 例均無上述特徵。
SVT 中房室結折返性 SVT 是最常見的一種 類型 ,約佔 50 %。由於多數房室結折返涉及房室結 和心房, 心房與心室序貫激動, 因此不出現房室分離現象。此時 , 部分患者心電圖可見緊隨QRS波後的小心房回波, 即P’波 ,部分患者P’波可完全重疊在QRS波內 , 不能判別。但因心房受到快速心房回波的抑制 ,因而無竇性 P 波出現。也就是說不 存在房室分離現象 。
具有房室分離特點的SVT的產生應當具備以下2個條件:激動在房室交界區內折返, 而不涉及心房 ;房室交界區與心房之間(結房傳導)存在逆向 傳導阻滯 。例 1 雖然沒有心內電生理資料, 但依據體表心電圖多導聯出現的 P 波 、尤其是 avL 導聯 , 可以作為診斷的依據。例 2 經心內電生理檢查證 實為房室結折返性心動過速 ,房室結改良術消融慢 徑術後 1 年無心動過速發作 。
本文例 1 的 PP 間期 不規則, 有相當長的時間內沒有 P 波 , 可能與結房 傳導呈Ⅱ度阻滯 , SVT 併發部分房室分離現象有 關。而例 2 的結房傳導為完全性阻滯 ,房室交界區 內的電激動而不向心房傳導 ,因此房室之間的電活 動完全分離。
由於SVT可以併發房室分離, 因此不能將房室分離現象作為排除SVT診斷的依據。對於併發房室分離現象的窄QRS波心動過速 ,應仔細對照心動過速發作時與竇性心律時各導聯QRS波的圖形,如果QRS波的圖形相同, 則有助於確定診斷SVT併發房室分離現象, 除陣發性SVT外, 非陣發性交界性心動過速也可出現房室分離現象 。
但也有極少數SVT併發束支阻滯患者可能表現房室分離,此時體表心電圖難以診斷 ,要靠心內電生理檢查才能明確診斷。
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