導讀
《喜點評》醫學項目立足於領域前沿研究，並邀知名專家/一線臨床醫生分享精彩見解，旨在為國內精神/神經內/心理科同仁搭建橋樑，實現研究成果向臨床實踐的轉化。
本期《喜點評》，我們邀請到了無錫市第二人民醫院許著一主任醫師、宿遷市第一人民醫院李丹副主任醫師，及常熟市第一人民醫院金梅芳主任醫師，針對一項探討面對缺血性卒中後抑鬱症發病時間不同，干預方式不同的單盲隨機對照試驗進行點評。
缺血性卒中後抑鬱症很常見，嚴重影響患者預後，相關的防治措施已有大量研究，但療效仍不盡人意。對於卒中後抑鬱，除了抗抑鬱藥治療外，認知行為療法和卒中後康復鍛鍊均有可能改善缺血性卒中後抑鬱的症狀，但目前尚缺乏系統性研究。
為此，來自中國醫科大學的學者開展了一項單盲隨機對照試驗，旨在觀察不同發病時間、不同干預方式對缺血性卒中後抑鬱症的臨床療效，研究結果發表在《Clinical Rehabilitation》（IF=2.9）上。
研究納入了2011-2013年間符合下列條件且BECK 抑鬱症狀評估表>10分的缺血性卒中患者：缺血性卒中符合WHO診斷標準；首發性卒中；經MRI確定；既往無抑鬱症，且未服用抗抑鬱藥；年齡＞18歲；自願參加試驗。
所有符合納入標準的患者隨機分為3組：A組：安慰劑+無效心理干預；B組：西酞普蘭（20 mg/日）+無效心理干預；C組：安慰劑+有效心理干預。各個治療組根據患者出現抑鬱症時間分為四個亞組：出院時（A-出院、B-出院、C-出院）、出院後3月（A-3月、B-3月、C-3月）、出院後6月（A-6月、B-6月、C-6月）和出院後9月（A-9月、B-9月、C-9月），所有患者除上述治療外，還進行康復鍛鍊。
隨訪3個月，有效性指標包括17項漢密頓抑鬱量表（HAMD17)、倍克-拉範森躁狂量表（MES)、日常生活能力量表（BI）和功能獨立自主量表（FIM）；副作用指標：UKU副作用評定量表。
主要結果
共274例患者納入研究並完成隨訪，A、B和C組分別為91，91和92人。三組基線資料包括性別、年齡、婚姻狀況、既往心血管疾病病史、高血壓、糖尿病、吸菸、飲酒以及基線MES評分、HAMD17評分、BI評分和FIM評分等均無明顯差異。
對於有效性指標比較，在不考慮發病時間時，只有MES評分三組之間有差異（A vs. B，P=0.02；A vs. C，P＞0.05）；而HAMD17、BI以及FIM三組間均無差異（表1）。
表1 三組總人群比較結果
a數據分析使用單因素方差分析
在考慮發病時間時，只有在出院後6月和9月的亞組中，MES（A-6月 vs. B-6月，P=0.02；A-9月vs. C-9月，P=0.01）、HAMD17（A-6月 vs. B-6月，P=0.02）兩個指標有差異，其餘無差異（表2）。
表2 根據發病時間的亞組分析結果
a數據分析使用單因素方差分析；1、2、3、4分別代表出院時、出院後3月、出院後6月和出院後9月四個亞組。
對於副作用，西酞普蘭組（B組）的安全性明顯高於另外兩組，表現為疲勞和噁心/嘔吐增加，出汗增加和體重增加，但流涎、排尿障礙、直立性頭暈、心悸/心動過速、便秘等較少。而該治療組內4個亞組間無差異。
作者指出，對於缺血性卒中後抑鬱症，西酞普蘭或認知行為療法的效果類似於單獨康復鍛鍊；但對於遲發性卒中後抑鬱症（出院後6個月和9個月），聯用西酞普蘭或認知行為療法比單獨康復療法更有效。
文獻索引：Gao J, Lin M, Zhao J,Bi S, Ni Z, Shang X. Different interventions for post-ischaemic stroke depression in different time periods: a single-blind randomized controlled trial with stratification by time after stroke. Clin Rehabil. 2017Jan;31(1):71-81.
專家採訪
（專家按姓氏筆畫排序，排名不分先後）
採訪提綱：
1. 您如何評價本項研究（如優缺點、臨床意義等）？
2. 基於您的臨床經驗，卒中發生後不同時間點給予抑鬱干預對患者預後有何影響？
3. 基於您的臨床經驗，對缺血性卒中後抑鬱患者如何選擇抗抑鬱治療方案？
本項研究規範了卒中後抑鬱的診治，指導臨床醫生更好地重視並掌握卒中後抑鬱的診斷和治療時機。但建議試驗進行亞組分析，譬如可以列出梗死部位、梗死大小、梗死嚴重程度、腦卒中患者的功能狀態和PSD的關係，這些都是卒中後抑鬱的獨立危險因素，通過危險因素分析有利於及早做出診斷和治療。
基於PSD極大影響卒中患者神經功能恢復、增加致殘率、病死率、降低患者生活質量，給家庭和社會帶來沉重負擔，臨床中提倡對疾病儘早干預。早干預不僅有助於患者精神症狀的恢復，而且對患者神經功能康復有積極的幫助，同時也發揮了患者的主動性和潛在動力，能改善長期預後。
對缺血性卒中後抑鬱患者選擇合適的抗抑鬱治療方案很重要：首先需要做好患者和家屬的心理疏導和溝通工作，強調功能康復治療和認知行為療法的重要性，以取得患者和家屬的信任和配合；另外結合個體臨床特點，選擇對應的藥物，發揮藥物的自身優勢同時減小副作用，足量、足療程，儘量做到臨床治癒。
抑鬱是卒中後常見且重要的併發症之一，嚴重時會影響卒中患者的預後。雖然抗抑鬱藥廣泛應用於臨床治療抑鬱，但在治療卒中後抑鬱時，抗抑鬱藥機制尚未完全明確，藥物對卒中後腦部的結構和功能影響目前尚不得而知。有部分研究顯示SSRIs可能促進神經元的再生，增加神經細胞的可塑性。
相較於抗抑鬱藥，心理療法的副作用相對較少，但由於其具體效果和實施的方法不夠確定，因此臨床應用相對受限。在心理治療中，認知行為治療被認為最有前景治療方式，可能成為治療卒中後抑鬱比較有希望的方法。認知行為治療不僅改善患者的生活質量，而且可降低抑鬱發生率。
本研究通過西酞普蘭組與安慰劑組及認知行為干預進行療效對比，探討卒中後抑鬱治療方法的療效異同，給臨床一線醫生提供了有價值的參考；研究設計不同的時間節點對比分析，提示臨床在應用抗抑鬱藥物和/或有效的心理干預時需要一定的時限。
臨床醫生更多的關注卒中後患者肢體功能、語言功能等的恢復，容易忽略情緒異常，特別是卒中後抑鬱，目前卒中後的抑鬱發病率在6-
79%之間。在卒中急性期出現的抑鬱隨著疾病本身的恢復，抑鬱症狀會得到改善，因此本研究發現，在疾病早期，抗抑鬱藥物和有效的心理療法在改善卒中後抑鬱時，與對照組之間並無差異。但部分神經缺損症狀恢復相對差的患者隨著時間的推移，逐漸對治療喪失了信心從而出現抑鬱情緒，此時抗抑鬱藥物與有效的心理療法具有明顯改善抑鬱情緒的作用。而在臨床中，患者卒中半年後出現的情緒問題易被家屬忽略，因此存在就診率低的情況。臨床一線醫生應加強宣教，在患者複診時適時應用量表幫助評估，提高抑鬱識別率，從而及時應用抗抑鬱藥物以改善患者情緒，從而間接促進其臨床症狀的恢復。
目前SSRI類藥物作為卒中後抑鬱的一線治療，其中西酞普蘭是安全性、性價比均較高的藥物，在該研究中顯示西酞普蘭組的安全性明顯高於另外兩組，同時該藥在藥代動力學上具有突出的優勢（通過肝臟代謝，避免了很多可能的藥物相互作用）。希望更多的研究關注SSRI類藥物聯合有效的心理療法干預卒中後抑鬱，從而更好的改善其臨床症狀，提高患者的生存質量。
研究未給出各組的安全性列表，卻得出西酞普蘭的安全性高於另外兩組，且伴發症狀如流涎、排尿障礙、直立性低血壓等發生率較少的結論，結論缺乏一定說服力。
但是，總結我的實際臨床經驗：對卒中後抑鬱障礙患者處方西酞普蘭等藥物干預，可觀察到其神經認知功能改善效果較未給予相應藥物患者改善明顯（比較出院時、出院後半個月、出院後一個月），且這部分藥物治療患者再發缺血性卒中概率低。
對於缺血性卒中後抑鬱患者早期可給予西酞普蘭；而對伴發睡眠障礙的患者，可聯用小劑量奧氮平或喹硫平抗精神病藥物，用於改善服用西酞普蘭等藥物後對睡眠造成的影響，同時縮短西酞普蘭等藥物的起效時間，這在一定程度上可縮短住院時間。
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