1999年，段成卉在美國學習時首次接觸到“DRG”，她的第一反映是——震撼。
“完全不誇張。當時正值前美國總統克林頓‘醫改’期間，推行DRG制度。我這一代人分享了中國改革開放帶來的巨大成果，經濟快速增長、健康事業跨步……但比起發達國家，我們的資源還是非常匱乏。”談起2003年創立東軟望海（前望海康信）的初衷，段成卉回憶，“當時我就覺得，DRG一定是中國的前途，我必須要做點什麼。”
段成卉坦陳，這一段經歷是一次“機緣”，而她也沒有想到的是，等待“機緣成熟”卻花了16年。
2019年10月23日，國家醫保局正式發佈疾病診斷相關分組（DRG）付費的試點技術規範和分組方案，這一方案發布被視為是DRG從摸索真正走向落地階段的標誌之一。
過往幾年，東軟望海在醫院人力、財務管理、成本核算等方面的“標籤”已經深入行業，而如今更值得探討的，或許是其在價值醫療道路上的鋪墊和探索。
原動力和被低估的“價值”
行業裡，通常以患者滿意度與醫療服務方所付出的成本之比，作為價值醫療的“量尺”。醫療成本越低、患者滿意度越高，則為優，“價值醫療”也因而被冠以“高性價比的服務”的定義。
2016年，中國政府、世界銀行、世界衛生組織聯合發佈的“三方五家”醫改報告中提出了“價值醫療”這一概念。但實際上，自“新醫改”打響革命的第一槍，中國醫療行業的價值革命就隨之開始了。
“DRG是典型的支付工具，但是它的支付性帶有很大的一個價值醫療的特徵。”段成卉說，在新醫改中“支付改革”的範圍裡，DRG發揮著巨大的作用。
因擺脫了原本“按項目付費”的路徑，通過DRG這一工具，將患者年齡、性別、住院天數、臨床診斷等患病情況進行綜合分析後，納入不同的診斷組打包，再結合醫保去支付。這種改變就好比，原本是以“個人體驗”為反饋的價值醫療，現在更具有數據化和量化的屬性。
“它給了患者、醫生、醫療機構和保險方一個公平、開放的評估工具。”段成卉表示。而這一工具，實際上是基於中國“籌資困難”這一原動力而產生的。具體而言：
其一，是中國人口結構。中國的人口結構是一個特殊的模型，新中國成立以後的五十年代至六十年代，國家都鼓勵生育。這就導致2030年2031年，我國一個勞動力人口可能要養五個到六個非勞動力人口。
七十年代，國家開始計劃生育，直至2016年開放二胎，中國的人口都呈現斷崖式下降。而這背後，籌資問題便浮現出來；
其二，是醫學的發展。新型治療手段的賦能，AI、雲計算、大數據、機器人等新技術的發展，使得當下人們壽命更長，在人口結構的影響下，老齡化也會愈發嚴峻。
籌資困難加速醫保基金穿底，老齡化激化供求服務的矛盾，長此以往，醫療服務方會缺少服務動力，而患者的質量效果和滿意度也必然降低。
“國家醫療改革不斷，‘4+7’也好、集採也好，現在可能是一個過渡階段。”段成卉對億歐大健康表示，“實行DRG試點後，醫院的動力會上來。過去醫療費用居高不下，源於醫療服務的價格太低，必須靠吃藥和做檢查來彌補，醫療服務的價值也被低估，這是制度造成的矛盾和困難。”
三板塊服務，用精細化導向價值
話雖這麼說，全國範圍來看，DRG的應用進展遠不及行業所預想的那麼快。
儘管早在上世紀90年代，北京市醫院管理研究所首任所長黃慧英就已經試水引入美國DRG分組經驗。但距離國家確認30個人DRG試點城市，以及正式出臺DRG付費的試點技術規範和分組方案，已經過去近30年。
在段成卉看來，中國推行DRG最大的的難點，在於過去醫院管理積累的數據信息基礎遠遠不夠。
“基於DRG的支付一定是在大數據的條件下實現，需要包含數百家醫院的臨床標準、成本數據，由此轉換成費率，助力定價。當這些數據本身就不真實、不完整，又何談DRG呢？”她表示。
成立16年，東軟望海為醫院提供精細化運營管理所沉澱下的醫療成本數據，也被段成卉稱為其“DRG服務最高的壁壘”。
當然，東軟望海自身的業務發展邏輯也是依此而定。從線下的IT和數據服務，到線上的標準化互聯網服務（供應寶和望海易普網），再到數據平臺HIA，東軟望海選擇的方式是以精益化導向“價值”。
“DRG業務是從三年前真正推向市場。”段成卉說。
目前階段，東軟望海主要為合作的客戶提供三大方面服務。一是DRG分組的解析；二是DRG和病種為基礎的成本核算，尤其是項目、病種和病人成本的基礎信息準備；三是優化DRG支付推行後，醫療機構的績效考核方式。這三年中，最令市場印象深刻的或許是東軟望海打造的“玉溪模式”。“在玉溪市，我們覆蓋了全部二級醫院，兩年時間實現了全口徑且全病種覆蓋的DRG試點服務，這是我們比較成功的一次試點經驗。”段成卉介紹，基於玉溪市的新農合城鄉基本醫療保險，醫療機構通過使用CN-DRG分組方案，有效降低了醫保增長幅度，以及藥品、耗材和醫療收入的比例。
對於上級醫院來說，收治某些病組範圍內的患者並不“划算”，甚至還會虧損，在費率控制下，其將病人下沉給縣醫院的動力大大增加，雖然大醫院的業務量少了，但是其病組的難易係數提高了，而收入並沒有減少。段成卉透露，2016年之後，東軟望海的業務也開始加速。
DRG不是“神器”，醫院的價值考驗已來臨
“DRG要稱為成熟，我認為十年可能就非常理想。”段成卉說。
按照階段劃分，她將DRG在國內的發展分為三個階段。首先是試點。在這一階段，國家主要把控的是DRG分組的精細程度、支付管理的細節、對醫療機構的評估程度。“我國這一段的體系化更類似德國和澳大利亞，它們花了四五年的時間去打磨。”她表示。
再上一個臺階，進入全面推行階段。中國擁有巨大的政策優勢和環境孕育優勢，加之中國公立醫院大約佔到了90%的服務量，社保的覆蓋在醫療支出中依然佔主導，這一階段的推行進展會更為迅速。
最終階段是“完全成熟”。然而，中國幅員遼闊，醫療環境、醫療水平和籌資體系差異巨大，這使得我國在DRG推行時的難點逐漸顯露。
同樣的支付條件、同樣的疾病，在四家管理效率高、醫療技術好的試點機構中，可能會有60-80%的幾率產生結餘。但如果醫療機構的臨床路徑管理不好、手術水平低、產生併發感染，導致患者遲遲無法出院，醫療機構幾乎是毫無疑問陷入“看一例病虧一例”的怪圈。
而這還需要視不同地域、不同級別的醫療機構而定。“一個DRG的編碼能應用於全中國，幾乎是無法想象的。”段成卉也如是表示。人口上，中國的總人口相比同樣面積的歐洲，要高出一倍以上；地域上，中國的地域差距也極大。醫療資源並不那麼豐富的西部地區、基層地區，在就醫條件和診療模式上也無法與發達城市一概而論。
因此，以“同病同價”為核心的DRG，在一個城市乃至在同一個省都很難真正實現。在政策法規和相關標準開始加速推進的背景下，DRG落地可能還將意味著醫院收入迎來“改革陣痛”、藥企銷售模式轉型……而服務方的那根弦，也會在醫院和政府“用腳投票”的權力下繃緊。
段成卉強調，DRG不是一個神器，要等最大的春天到來，還要靠“支付改革”這雙手。“長遠看，中國會創造一個全世界最複雜的DRG體系。當每一個城市有自己的價格、有自己特色的分組，我覺得這可能就是DRG成熟的標誌。”
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