11 月 16 日，心血管領域備受關注的 ISCHEMIA 大型國際臨床研究結果，終於在費城舉行的 2019 美國心臟學會科學會議（AHA2019）上公佈，研究結果證明，對於大部分心臟病患者而言，僅接受藥物治療和生活方式建議，並不比那些接受侵入性手術（如放支架和搭橋手術）的患者有更高的心臟病發作或死亡風險。
這也就是說，在治療哪怕是嚴重但病情穩定的心臟病方面，與保守藥物治療相比，放支架、做搭橋手術並沒有什麼額外的益處。
這項由斯坦福大學醫學院和紐約大學醫學院領導的“醫療和侵入性方法的健康效果國際比較研究（International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches）"，從 2012 年開始招募參與者，歷時 8 年完成。
該研究共涉及全球 37 個國家 320 個地點的 5179 名參與者，美國國家心肺血液研究所 (National Heart, Lung, Blood Institute) 在這項研究中先後投入了 1 億多美元。
圖 | 該研究主要領導者、紐約大學格羅斯曼醫學院臨床科學高級副院長 Judith Hochman 在 AHA2019 彙報研究結果（來源：American Heart Association）
“對於嚴重但穩定的心臟病患者，他們不需要進行這些侵入性手術，這個結果是非常可靠的。”ISCHEMIA 大型臨床試驗的領導者之一、斯坦福大學醫學院臨床醫學教授和預防心臟病學主任 David Maron 博士表示，“研究結果並不表明他們應該通過手術來預防心臟病發作。”
不過，該研究同時表明，對於擁有心絞痛症狀的冠狀動脈疾病患者，使用侵入性治療如支架或搭橋手術，在緩解症狀和改善生活質量方面更有效。
手術還是藥物？
缺血性心臟病，又稱冠狀動脈疾病或冠心病，是最常見的心臟病類型。心臟病患者的心臟血管狹窄，如果完全堵塞，就會導致心臟病發作。據世界衛生組織統計，每年有超過 1700 萬人死於心血管疾病，佔全球死亡總數的 31％。
對於心臟病患者的侵入性治療，包括導管插入術，即將一根管狀導管插入腹股溝或手臂的動脈，並通過血管進入心臟，然後通過導管在心臟血管堵塞處中放置一個支架，以支撐和疏通血管（心臟支架手術）；或者在堵塞處重新搭建另一條血管，以繞過堵塞區域（心臟搭橋手術）。
圖 | 心臟搭橋手術（來源：維基百科）
對於病情穩定的心臟病患者來說，單獨進行藥物保守治療，還是藥物治療聯合常規的侵入性治療，長期以來一直是心血管醫學界的中心問題之一。
2007 年 3 月，在美國心臟病學會年會上公佈了一項引起極大震動的臨床試驗研究 COURAGE，該臨床試驗發現對於穩定的心血管疾病（CAD）患者而言，進行血管重建手術沒有益處。
當時這一結論，對盛行的冠心病支架手術治療觀念，提出了最根本的質疑和挑戰。當時心臟病學會執行主席 Steven Nissen 博士稱，COURAGE 研究結果的公佈是心血管領域的一枚“重磅炸彈”。
但是，很快一些人就否定了這項發現，指出 COURAGE 使用了過時的支架技術（大部分是裸金屬支架）；另一些人則指出，患者在血管造影后被隨機分組，可能會使結果產生偏差，還一些人擔心試驗並沒有真正地納入最嚴重缺血的患者。
ISCHEMIA 試驗的設計就是為了回答 2007 年 COURAGE 試驗遺留下來的關鍵問題。
“如果你仔細想想，就會有一種直覺，如果動脈有堵塞，而且有證據表明堵塞會導致嚴重問題，那麼打開堵塞會讓人感覺更好，活得更久。但是，沒有證據表明這一定是真的，這就是我們做這個研究的原因。”斯坦福大學醫學教授 Harrington 說道。
圖 | 血管造影顯示一位 52 歲病人放了支架的冠狀動脈（來源：Zephyr/Science Source）
2011 年 ISCHEMIA 試驗項目啟動時，研究團隊也承認，醫學界一直很難接受“COURAGE”項目的成果。研究人員一直以來也努力說服醫生讓更多患者參與這項研究。
同時為了消除顧慮，研究團隊還將試驗方案的主要終點事件，擴展到心血管死亡和心肌梗死之外，包括復甦性心臟驟停、不穩定性心絞痛住院治療和心力衰竭住院治療。
雖然這些改變在不同程度上引起了專家們的抗議，他們質疑這些變化是否會影響 ISCHEMIA 研究對於 COURAGE 中困擾這一領域的關鍵問題的證明。
“但是現在，有了這些結果，心臟病學界應該接受 ISCHEMIA 確實解決了許多與 COURAGE 相關的問題。”布里格姆婦女醫院 Elliott Antman 醫學博士表示。
減少侵入性手術數量
這項研究的目的是反映當前的臨床實踐，其中嚴重動脈阻塞的患者往往進行血管造影檢查、並通過支架植入或搭橋手術進行血管重建。然而到目前為止，還沒有科學證據支持這些治療方法，能夠比簡單地服用阿司匹林或他汀類藥物治療更有效地預防不良心臟事件。
ISCHEMIA 研究在 37 個國家的 320 個研究點進行，根據壓力成像或運動耐受性測試 (ETT)，納入了 5179 名冠心病穩定、射血分數保留（指左室射血分數值大於、等於 50%）、中度至重度缺血的患者。在所有的受試者中，超過 50% 的患者在基線時有嚴重的誘導性缺血，33% 有中度缺血，12% 有輕度缺血。
研究人員將患者隨機分為兩組，一組通過侵入性冠狀動脈造影術，在標準藥物治療的基礎上進行血管重建，另一組採用僅採取保守的藥物治療策略。在研究期間對患者進行跟蹤調查，密切關注任何心臟事件。
在受試者隨機分組之前，研究人員對大約三分之二的登記病人群體做了造影和 CT 血管造影（CTA），以排除威脅生命的左主幹病變（指冠狀動脈造影左主幹狹窄程度大於或者等於 50% 的病變，同時不存在通暢的血管橋或自身右向左良好側枝循環）等被認為嚴重程度相當的疾病。
（來源：American Heart Association）
結果顯示，那些接受了侵入性手術的患者與那些只接受藥物治療的患者相比，在第一年心臟病發病率大約高出 2%。研究人員說，這是因為侵入性手術帶來了額外的風險；到第二年，兩組患者沒有任何區別；到第四年，接受手術治療的患者心臟病發病率比僅接受藥物治療和生活方式建議的患者低 2%。
對於心血管疾病死亡或心肌梗死的終點事件曲線遵循類似的模式，在 2 年左右相交，但在 4 年再次沒有顯著差異。
5 年的事件曲線顯示，兩組之間的最終的隨訪結果是相同的，全因死亡率幾乎重疊，侵入性組和保守組分別在 4 年達到 6.5% 和 6.4%。所有其他次要終點組間發生率也無顯著差異。
“這是目前我們知道的所能提供的最好的醫學治療方法，並且我們有著最激進的治療目標，目前的心臟支架，有最好的鈷鉻合金，薄支撐支架，能過濾掉各種衍生物以減少再堵塞，我們還有非常現代的方法來進行冠脈搭橋手術。在這種背景下，這是一個非常有力的研究，它確實回答了很多問題。現在，這些答案能幫助我們做出決策，更重要的是，還能幫助我們與患者進行討論。”Antman 說道。
不過，研究人員表示，這項研究的結果並不適用於患有心絞痛等急性心臟病的人，急性心臟病患者應立即尋求適當的醫療護理。
“基於研究結果，我們建議所有的患者都服用已被證明可以降低心臟病發作風險的藥物，多運動、健康飲食和戒菸。”Maron 說道，“沒有心絞痛的病人不會看到改善，但是那些有任何嚴重心絞痛的病人如果進行侵入性心臟手術，他們的生活質量會有更大、更持久的改善，他們應該和他們的醫生討論決定是否要進行侵入性血管重建手術。”
研究人員希望能夠獲得更多研究資金，在未來 5 年內繼續跟蹤研究參與者，以確定研究結果是否會在較長一段時間內發生變化。
“重要的是要跟進，看看隨著時間的推移是否會有不同。在我們跟蹤參與者的這段時間裡，侵入性策略顯然沒有生存益處。”Maron 表示，“我認為這些結果應該改變臨床實踐。對沒有症狀的心臟病患者進行了很多治療，對於那些病情穩定且無任何症狀的患者，很難證明需要植入支架。”
圖 | 同一患者在接受支架放置前（左）和支架放置後（右）（來源：NYU Langone Health）
“對於那些從未有過症狀的人，也就是我們研究對象的 10%，以及那些在前一個月內症狀得到很好控制的人，也就是我們研究對象的 36%，侵入性手術治療沒有任何好處。所以，我真的不明白為什麼人們仍然會建議進行侵入性治療，放支架或搭橋手術。我認為這些治療的數量應減少。就其本身而言，我們估計一年可以節省 5 億多美元，這是 8 年試驗費用的 5 倍。”紐約大學格羅斯曼醫學院臨床科學高級副院長 Judith Hochman 說。
說到這，DeepTech 想起曾從一位心血管疾病三甲醫院專家那裡瞭解到，國內也存在濫用支架的問題，一方面像放支架這種很多醫院都可以做的手術，十分“掙錢”，“成本兩百多，暴利三四萬”“要想富，幹介入”；另一方面很多患者對放支架似乎“趨之若鶩”，有的患者甚至放了十個八個支架還吸菸喝酒無所謂。
希望 ISCHEMIA 研究結果的發佈，能夠減少心臟病患者侵入性手術的數量，更重要的是讓人們意識到藥物治療和改變生活方式的重要。
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