1利尿劑
★適應證：有液體瀦留證據的所有心衰患者均應給予利尿劑（Ⅰ，C）。
★禁忌證：①無液體瀦留的症狀及體徵；②痛風是噻嗪類利尿劑的禁忌證；③已知對某種利尿劑過敏或者存在不良反應；④託伐普坦禁忌證：低容量性低鈉血癥；對口渴不敏感或對口渴不能正常反應；與細胞色素P4503A4 強效抑制劑（依曲康唑、克拉黴素等）合用；無尿。
★起始：根據患者淤血癥狀和體徵、血壓及腎功能選擇起始劑量，根據患者對利尿劑的反應調整劑量，體重每天減輕0.5~1.0 kg為宜。
★維持：一旦症狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，並根據液體瀦留的情況隨時調整劑量。
★襻利尿劑：有明顯液體瀦留的患者，首選襻利尿劑：最常用呋塞米，托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高。
★噻嗪類利尿劑：僅適用於有輕度液體瀦留、伴有高血壓且腎功能正常的心衰患者。
★託伐普坦：對頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著，推薦用於常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者（Ⅱa，B）。
表1 常用利尿劑的劑量及用法
2ACEI
★適應證：所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終生使用，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。
★禁忌證：①使用ACEI曾發生血管神經性水腫（導致喉頭水腫）；②妊娠婦女；③雙側腎動脈狹窄。
★滴定：儘早使用，從小劑量開始，逐漸遞增，每隔2周調整一次劑量，直至達到最大耐受劑量或目標劑量。
★維持：調整到最佳劑量後長期維持，避免突然停藥。
★腎功能：①血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml•min-1•（1.73 m2）-1時慎用；②若血肌酐升高>30%應減量，升高>50%應停用。
★血鉀：①血鉀>5.0 mmol/L時慎用；②血鉀>5.5 mmol/L，應停用ACEI。
★症狀性低血壓（收縮壓<90 mmHg）和左心室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病）患者慎用。
表2 ACEI類藥物的劑量及用法
3ARB
★適應證：基本與ACEI相同，推薦用於不能耐受ACEI的HFrEF患者（Ⅰ，A）；對因其他適應證已服用ARB的患者，如隨後發生HFrEF，可繼續服用ARB（Ⅱa，A）。
★禁忌證：除極少數可引起血管神經性水腫外，其餘同ACEI。
★滴定：從小劑量開始，逐漸增至目標劑量或可耐受的最大劑量。
表3 ARB類藥物的劑量及用法
4β受體阻滯劑
★適應證：結構性心臟病，伴LVEF下降的無症狀心衰患者，無論有無心肌梗死，均可應用。有症狀或曾經有症狀的NYHAⅡ~ Ⅲ級、LVEF下降、病情穩定的慢性心衰患者必須終生應用，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。
★禁忌證：心原性休克、病態竇房結綜合徵、二度及以上房室傳導阻滯（無心臟起搏器）、心率<50次/分、低血壓（收縮壓<90 mmHg）、支氣管哮喘急性發作期。
★滴定：起始劑量須小，每隔2~4周可調整劑量。
★維持：逐漸達到指南推薦的目標劑量或最大可耐受劑量（靜息心率降至60次/分左右），並長期使用。突然停藥會導致病情惡化。
★出現心動過緩（50~60次/分）和血壓偏低（收縮壓85~90 mmHg）的患者可減少劑量；嚴重心動過緩（<50次/分）、嚴重低血壓（收縮壓<85 mmHg）和休克患者應停用。
★心衰惡化：容量負荷加重，先增加利尿劑劑量，如無效或病情嚴重，β受阻滯劑應減量。出現明顯乏力時，需排除睡眠呼吸暫停、過度利尿或抑鬱等，若考慮與β受體阻滯劑應用或加量相關，則應減量。
★心動過緩和房室傳導阻滯：心率<50次/分，或出現二度及以上房室傳導阻滯時，應減量甚至停藥。
★低血壓：一般出現於首劑或加量的24~48 h內，處理同ACEI，若伴有低灌注的症狀，β受體阻滯劑應減量或停用，並重新評估患者的臨床情況。
表4 β受體阻滯劑的劑量及用法
5醛固酮受體拮抗劑
★適應證：LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑治療後仍有症狀的HFrEF患者（Ⅰ，A）；急性心肌梗死後且LVEF≤40%，有心衰症狀或合併糖尿病者（Ⅰ，B）。
★禁忌證：①肌酐>221 μmol/L(2.5 mg/dl）或eGFR<
30 ml•min-1•（1.73 m2）-1；②血鉀>5.0 mmol/L；③妊娠婦女。★用法：螺內酯，初始劑量10~20 mg，1次/d，至少觀察2周後再加量，目標劑量20~40 mg，1次/d。依普利酮，初始劑量25 mg，1次/d，目標劑量50 mg，1次/d。
6 ARNI
★適應證：已用指南推薦劑量或達到ACEI/ARB最大耐受劑量後，收縮壓>95 mmHg，NYHA Ⅱ~Ⅲ級、仍有症狀的HFrEF患者，可用ARNI替代ACEI/ARB（Ⅰ，B）。
★禁忌證：①血管神經性水腫病史；②雙側腎動脈重度狹窄；③妊娠婦女、哺乳期婦女；④重度肝損害（Child-Pugh分級C級），膽汁性肝硬化和膽汁淤積；⑤對ARB或ARNI過敏。
★以下情況者須慎用：①血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml•min-1•（1.73 m2）-1；②血鉀>5.4 mmol/L；③症狀性低血壓（收縮壓<95 mmHg）。
★用法：需小劑量開始，每2~4周劑量加倍，逐漸滴定至目標劑量。肝損傷、≥75歲患者起始劑量要小。
★腦啡肽酶抑制劑和ACEI聯用可能增加血管神經性水腫的風險，患者由服用ACEI/ARB轉為ARNI前血壓需穩定，並停用ACEI 36 h。
★起始治療和劑量調整後應監測血壓、腎功能和血鉀。
7SGLT2抑制劑
★適應證：推薦已使用指南推薦劑量ACEI/ARB、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑或達到最大耐受劑量後，NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、仍有症狀的HFrEF患者，加用達格列淨（10 mg、1次/d）（Ⅰ，B），以進一步降低心血管死亡和心衰惡化風險。
★禁忌證：重度腎損害[eGFR低於30 ml•min-1•（1.73 m2)-1]、終末期腎病或需要透析的患者禁用。
8伊伐佈雷定
★適應證：NYHA心功能Ⅱ~ Ⅳ級、LVEF≤35%的竇性心律患者，合併以下情況之一可加用伊伐佈雷定：
①已使用ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/分（Ⅱa，B）；
②心率≥70次/分，對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。
★禁忌證：①病態竇房結綜合徵、竇房傳導阻滯、二度及以上房室傳導阻滯、治療前靜息心率<60次/分；②血壓<90/50 mmHg；③急性失代償性心衰；④重度肝功能不全；⑤房顫/房撲；⑥依賴心房起搏。
★用法：起始劑量2.5 mg、2次/d，治療2周後，根據靜息心率調整劑量，使患者的靜息心率控制在60次/分左右，不宜低於55次/分，最大劑量7.5 mg、2次/d。
★老年、伴有室內傳導障礙的患者起始劑量要小。
9地高辛
★適應證：應用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續有症狀的HFrEF患者（Ⅱa，B）。
★禁忌證：①病態竇房結綜合徵、二度及以上房室傳導阻滯患者；②心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有進行性心肌缺血者；③預激綜合徵伴房顫或心房撲動；④肥厚型梗阻性心肌病。
★用法：0.125~0.250 mg/d，老年、腎功能受損者、低體重患者可0.125 mg，1次/d或隔天1次，應監測地高辛血藥濃度,建議維持在0.5~0.9 μg/L。
★不良反應常出現於地高辛血藥濃度>2.0 μg/L時，也見於地高辛血藥濃度較低時，如合併低鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、甲狀腺功能減退。
10血管擴張藥
★對於無法使用ACEI/ARB/ARNI的有症狀HFrEF患者，合用硝酸酯與肼屈嗪治療可能有助於改善症狀。
文獻索引：
[1] 張宇輝, 黃峻. 慢性心力衰竭基層診療指南（2019年）. 中華全科醫師雜誌, 2019; 18(10): 936-947.
[2] 中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組, 中國醫師協會心力衰竭專業委員會中華心血管病雜誌編輯委員會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2018. 中華心血管病雜誌, 2018, 46(10): 760-789.
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