2月9日，301解放軍總醫院呼吸科副主任，中華醫學會內科學分會感染工作委員會副主委，佘丹陽在接受國海醫藥調研時，對新冠病毒疫情防控的形勢，一線疫情的診療情況及臨床用藥，進行了詳細回答，乾貨滿滿。
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如何預防新冠病毒？
1.本次新冠的傳播途徑是否包含空氣飛沫、接觸、氣溶膠、糞口？如何防控？
氣溶膠傳播是指病毒可以負載到空氣微塵中，通過顆粒懸浮在空中，然後吸入到人體。典型的氣溶膠傳播方式是結核病毒的傳播，結核既有飛沫又有氣溶膠傳播。氣溶膠傳播防控難度更大，傳染機會增加。
如果確定有氣溶膠傳播，則外科口罩的效果將受影響，N95口罩效果更好，特別是近距離接觸感染病人，普通的外科口罩不管用。
目前還不確定新型冠狀病毒是否明確存在氣溶膠傳播，如果確定的話，得采用結核的隔離方式，相對來說控制難度加大。肯定的是傳播方式的飛沫傳播和接觸傳播，是主要傳播方式。
糞口傳播也是大家的一種猜測，但缺乏更確鑿證據。實際上在糞便裡面找到病毒，跟真正的糞口傳播還是有距離的。SARS的時候也在糞便樣本中找到病毒，病毒不一定經過消化道進去的，有可能是呼吸道，比如有痰、咳嗽，吞嚥到下消化道，本身可能不具備有傳染性。
2.病毒在固體物上，體外存活時間多長？
這個是需要特別警惕的。已經證實新冠在光滑物體表面存活時間可以達到24小時以上，尤其在光滑玻璃、不鏽鋼的表面能夠長時間的存活。因此避免接觸傳播很重要，手接觸門把手、公交車上的拉手，如果上面有大量的病毒，在沒有好好洗手的情況下觸摸口鼻、眼睛，病毒可能就通過這些渠道發生感染。
3.因此我們超市採購如何做好預防呢？
戴口罩只是擋住飛沫傳播，接觸傳播仍需要好好處理，流感預防時如果只戴口罩不洗手就達不到預防效果。戴口罩結合洗手，才能真正達到效果。
外出購物，手儘量不要接觸其它東西，接觸之後要經常洗手，洗手越頻繁感染機會越小，使用含酒精的洗手液才能清除病毒。研究表明手不由自主的觸摸口鼻和揉眼睛每天可達兩三千次，因此手上沾有的病毒很容易產生接觸感染。
4.近期全國整體特別是湖北重症率和死亡率提升？是病毒發生了變異嗎？
湖北以外病死非常少，大多數都有慢性疾病，0.31%，低於甲流死亡率。但是湖北省內外的病毒是一樣的。
湖北省內病死率比較高，跟湖北的醫療體系受到較大沖擊有關，所有的醫療機構承受前所未有的衝擊力，相當一部分病人得了肺炎不能及時住院，哪怕是普通的細菌性肺炎，得不到有效支持治療，拖上一週會要命。病例數總量太快，沒有有效治療，進入疾病中末期，延誤病情產生的後續效應。
不是因為病毒突變，是一開始沒有得到很好的處理，跟省內外沒有關係。
5.溫度對冠狀病毒影響？
甲流、SARS隨著夏天來臨，被控制住，每年的季節性流感也是。這次冠狀病毒與之前不一樣，是否遵循這個規律不敢說。廣州20度、海南25度，仍然由比較廣泛的病毒流行。不敢完全說跟溫度有關，不能說完全把希望放到氣溫的升高，只能等著時間看。
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一線疫情的診療如何？
1.近期有報道稱一些患者有兩次核酸診斷假陰性的現象，這個是否是普遍的現象？如何準確確診？
不算很特別的現象，感染性疾病的診斷，如結核和甲流也存在假陰性的情況。像流感等診斷都存在假陰性的特點，核酸檢測以病毒的核酸作為模板，通過PCR擴增,敏感性本身很高，但具體診斷過程受到多方面影響，比如受採集技術和病人載毒量的影響，受冠狀病毒不穩定易降解的影響，以及不同廠家試劑盒的敏感性與靶位有差別。
目前來看，核酸檢測的整體敏感率在85%-90%以上，甚至達到90%以上，多次核酸檢測漏掉的是極少數，現在已經診斷好幾萬例，爆出來的多次檢測陰性，最後呈陽性的病人是極少數，不必過度緊張。
臨床上醫生對單純核酸陰性就把病人排除是比較謹慎的，具體在操作上更需要結合典型的流行病學史、影像學、血常規等。
2.無症狀感染者如何診斷？
部分病人可能沒有症狀但是核酸檢測呈陽性，也有傳染性,無症狀感染者需要警惕。
無症狀患者怎麼會想到做診斷呢，比如有明確的流行病學史，密切接觸確診患者等。以近期診斷的安陽病例為例：從武漢回來的學生自己沒有症狀，回來大概10天以後，家裡5個親戚全部都發病了，這幾個核酸檢測都是陽性，最後反過來查他發現也是陽性的，但那時候他仍然沒有症狀，成了一個傳染的源頭，但自己沒有症狀，這就是結合流行病學史的一個典型案例。
3.據說在湖北歸為疑似病人標準很嚴，這樣是否會漏掉一些患者？
不嚴，在湖北只要滿足影像學表現、血常規符合，有發燒這三點，就會作為疑似病人診斷，CT診斷不能作為確診的標準，很多病毒性肺炎都有類似的肺部現象。
4.王辰院士近期在採訪中說核酸檢測只具有30-50%的陽性率？假陰性比率這麼多嗎？
媒體對王院士的說法理解有誤，王辰院士所說的30%-50%是指疑似病人核酸檢測出來可能是確診的比例，而不是確診病人的陽性率，跟我說的核酸檢測整體90%以上的敏感性是兩碼事，陽性率和敏感性是兩回事。
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患者治癒後會否復發
1.近期媒體報道個別治癒患者有再復發的病例，這個是什麼原因？
病毒感染的治療難度大，沒有真正有效的抗病毒藥。所以病毒的清除很大程度依靠人的自身免疫力，體內抗體形成後慢慢的清除病毒。病人病情比較重，病毒載量比較大，而病人的免疫功能恢復比較慢，清除病毒是緩慢的，可能某段時間核酸檢測不出來，病情出現反覆，病毒的複製加強，導致病情加重，其實在病毒沒有完全清楚，沒有特效藥之前是可以理解的。
2.患者恢復多長時間才確定沒有傳染性？
臨床症狀消失，核酸檢測兩次陰性。一般出院之後不具有傳染性，但仍然建議居家隔離觀察兩週。
3.潛伏期有可能超過14天嗎？
現在個別案例中最高的記錄是15天，大多數7-10天，目前基本上都在14天以內。潛伏期長的病人可能是中間接觸其它傳染源，就診之前已經發生隱性感染，沒症狀之前可能肺部已經感染。
鍾南山及其研究團隊分析了1099病例後，發表了首篇新冠病毒論文。論文中披露疾病潛伏期中位數只有3天，最長達到了24天，不能排除“超級傳播者”的存在。
4.新冠的康復患者愈後恢復如何？
近些年，生命支持技術已經進步很多，比如透析、人工肝、ECMO等，跟SARS時期相比有很大進步，所以這次整體病死率很低，既有本身新冠病毒致死率不高的原因，也有救治技術提升的原因。比如ECMO技術，可以挽救危重病人的肺功能，幾天處理能恢復。但是年紀大、臟器功能損害比較大。愈後跟病人基礎狀態、開始治療時間、開始加重的時間都有關係。
5.新冠康復後的複發率如何？
沒有數據，出來病人不太多，這幾天才開始增加，很難查複發率，這需要大樣本數據。康復者的抗體還需要去查，有多高的水平，是不是穩固，目前還沒有這方面數據。
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1.本次新冠肺炎患者有突發細胞因子風暴的現象，輕症患者突然出現全身炎症的原因？
是存在相關現象，一般是發病最初一週左右，病情進展不快而且也不重，往往最初兩三天發燒，之後體溫恢復正常。實際上他的炎症沒有完全吸收，大概5-7天相安無事。7-9天突然一下子加重，出現明顯的急性肺損傷、呼吸困難。①細胞因子突然大量的釋放，②病毒突然速度加快。一方面病毒複製加快了，另外隨著病毒複製的增加，對病毒的免疫反應更為劇烈，一下子兩肺就白了。
2.這種炎症風暴現象常見嗎？是否有有效治療方式？
不是所有病人都這樣，危重病人比較多，不一定是單方面的原因，很可能兩個因素都有。一旦發生這樣的情況，救治難度就大幅增加。大部分病人發燒之後，病情慢慢就好了，輕症病人佔多數，症狀減輕開始，一路下來就好了，真正病情變化的佔少數。
炎症風暴治療比較難，主要是對症支持，1.保證營養的供給和體力；2.足夠的免疫支持，丙球；3.防止併發症。免疫損傷後各個臟器可能會受到損害，需要逐個處理保持正常功能或者減輕臟器功能損害。
3.在家患者是否存在突然加速進展成為重症情況？
有個體差別，跟人的機體免疫狀態、年齡、疾病、基礎情況影響病毒發展過程。年紀比較大、免疫功能狀態差的病情加重，抵抗力比較好的症狀較輕。體質好的人也有可能7-9天出現嚴重肺損傷，牽扯免疫反應過度問題，病情進展不完全一致。
輕症到重症通常是7-9天，7天是重要的關口。9天以後慢慢好轉。平均住院時間是10天。
4.輕症干預之後，多少比例進入重症患者？
輕症居家，沒有特別多幹預，吃點奧司他韋和抗菌素，進展到重症比例不高。毒力不強。沒有那麼高的比例。總共也只有10%-20%進展到重症比例，整體重症比例10%左右。
但輕症再去傳染的話，毒力不一定就有減弱。以安陽病例為例，傳播源學生沒有發燒，他傳染的5人中，3個重症，這和個人免疫力有很大關係。
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抗病毒新藥是否真的有效？
1.瑞德西韋目前具體的臨床試驗情況？
瑞德西韋最初設計是為埃博拉病毒的，已經申請臨床3期試驗了，與另外兩個埃博拉病毒抗體相比，它的效果不佳，四個病人死了一個，所以在埃博拉病毒的使用前景灰暗。中東MERS，準備申請3期臨床，還沒有開始MERS就結束了。所以一直沒有臨床試驗數據做出來。
這次大家對它抱有較大期待的主要原因是它的體外實驗結果顯示一是對新冠病毒有效，二是抑制病毒活性所需的藥物濃度在所有候選藥物中是最低的，是一個有希望的藥物，但還是需要臨床驗證療效。
2.危重病人是否能申請同情用藥瑞德西韋？
美國是同情用藥，但是是個別病例。同情用藥要個別申請，不可能大規模同情用藥。大規模同情用藥的前提是確定藥物安全性，這個藥的安全性還沒有得到驗證，如果有致命副作用，病人也面臨極大的風險，因此現在同情用藥不太可能。
3.瑞德西韋臨床試驗時間是2.6-4.27，那麼最快估計什麼時候能上市並大規模使用？
預定試驗方案是4月27日揭盲。有幾種提前的可能，①病人出現致命的不良反應，藥物直接導致死亡，或者藥物導致的嚴重不良反應，則臨床試驗結束。②治療中，一批病人療效特別差，一部分療效特別好，形成鮮明對比，則按照倫理要求，為了保證病人的利益必須提前揭盲。所以需要提前揭盲的話，有可能是好的，也有可能是壞的。
這兩種都是極端情況，如果沒有極端情況還是4月27日才能揭盲。如果到4月27日可能對疫情不一定能幫到很大的忙。按照現在嚴格的控制措施，返工之後到4月27日疫情可能就不像現在嚴重。即使揭盲，申請上市，藥監部門快速審批也需要時間，不可能4.27後馬上用。
4.所以是有可能提前結束3期臨床試驗情況是不良反應明顯或者兩組病例明顯？那麼也就是一週左右出效果也是有可能的？
這個要考慮入組病人的速度，有的病人服用其它抗病毒藥物就不能入組了，所以按現有臨床試驗方案，308例輕中症、453例重症，需要滿足足夠數量並不簡單，患者入組不可能1-2天就完成。
至於提前揭盲，從目前來看可能性不大。奧司他韋是治療流感的特效藥，但對重症流感也是沒有用的。1-2天產生神奇療效，這種設想不太科學。大概率還是按正常節奏研究揭盲，目前體外試驗看還是挺好的。
5.瑞德西韋如果有效並上市後一年用量及金額怎麼估計？
不好預測，這次如果延續SARS模式，感染一次之後就消失不見，還是像甲流一樣每年來一次，流行的模式不好判斷。如果像甲流一樣每年來一回，像奧司他韋一樣則用量不少，需要長期儲備。如果像SARS一樣10幾年都不再出現，可能用的少。奧司他韋的定價也是看國家政策，公共衛生事件的嚴重程度，由國家參與定價。
6.近期有一些抗艾滋病藥物用在新冠的臨床試驗上，比如利托那韋等等，這些藥的一線臨床應用情況如何？
這些抗病毒藥物普遍在新冠的體外試驗研究中有一定抗病毒活性。
比如克立芝（洛匹那韋/利托那韋），一線臨床上用的不少了，有些效果好，有些患者效果不好，療效還是不太確切，且不良反應比較大，很多具有嚴重的腹瀉，可以危及生命，此外還具有較大肝毒性和心臟毒性。
7.國家層面，誰做候選藥物的測試？誰決定使用權？
研究體系由科技部管理，有相應的課題進行，和臨床治療不是一條路。治療方案臨床中開展，正在進行，衛健委：專家組根據臨床經驗制定診療方案，參考文獻。有主觀意願影響推薦的藥物。衛健委的診療方案也只是建議，根據各地的實際臨床情況具體選用，也不是絕對標準的治療措施，具體用藥需要臨床醫生根據臨床感受和體會選擇。
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作者 | 佘丹陽
來源 | 國海醫藥
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