導讀
類風溼性關節炎（RA）是一種慢性自身免疫性疾病，主要表現為慢性關節炎症。2019年9月，意大利風溼病學會(SIR)發佈了類風溼性關節炎管理指南，本文是對2011年意大利類風溼性關節炎指南建議的更新，主要目的是為RA的臨床管理提供最新循證指導。
1.一旦確診類風溼性關節炎（RA），應立即開始傳統合成疾病修飾抗風溼藥物(csDMARDs)治療。（1 A）
2.甲氨蝶呤應作為首選治療策略的一部分。（1 A）
3.可考慮應用短期糖皮質激素與csDMARDs聯合用於控制活動性RA，考慮到上述藥物的累積副作用，應以必要的最低劑量應用並在臨床可行的情況下儘快（＜6個月）減量。可考慮關節內注射糖皮質激素緩解局部炎症症狀。（1 A）
4.對於存在MTX禁忌證或不能耐受的患者，考慮來氟米特（LFN）或柳氮磺吡啶（SSZ）作為首選治療策略的一部分。（1 A）
5.如果應用csDMARD治療未達到治療目標，在首選無不良預後因素的情況下，應考慮應用其它csDMARDs*。（5* D*）當存在不良預後因素時，可考慮添加一種生物類疾病修飾抗風溼藥物( bDMARD†)或靶向合成疾病修飾的抗風溼藥物（tsDMARD）[添加一種瘤壞死因子抑制劑（TNF-i）或非TNF-i或JAK激酶抑制劑（JAK-i），無優先次序] 。*（1†A†）
6.如果一種bDMARD治療失敗，則應考慮應用另一種bDMARD或tsDMARD治療；如果一種TNF-i治療失敗，患者可應用另一種TNF-i或 另一種作用方式的藥物。（5 D）
7.對於應用第二種bDMARD治療未達到疾病緩解或低疾病活動度的患者，建議轉換為另一種bDMARD或tsDMARD。如果第二種bDMARD治療失敗的藥物是TNF-i，則應用另一種bDMARD（非TNF-i）或tsDMARD伴或不伴MTX。（5 D）
8 如果患者處於持續緩解狀態，可考慮減量治療。
-可以考慮減少bDMARDs或tsDMARDs用量，特別是與csDMARDs聯合應用時。*（2*B*）
-考慮csDMARDs逐漸減量。†（4†C†）
1.結核病 【（2* C*）（2† B†）】
在開始bDMARD 或 tsDMARD治療前，建議篩查結核病。推薦進行初始結核菌素皮膚試驗(TST)或干擾素釋放實驗（IGRA）。對於有卡介苗（BCG）接種史的患者優先選擇IGRA。*
a)對於初始或重複TST或 IGRA試驗陽性者，需要進行胸部X線檢查；如果既往TB暴露或活動性TB陽性，隨後需進行痰液檢查，以確認是否存在活動性TB。*
b)對於TST 或IGRA篩查結果為陰性者，如不存在TB危險因素和/或臨床疑似TB的情況下，不需要進行更進一步的檢查。*
c)依據檢測結果，如果RA患者存在活動性或潛伏性TB，建議進行適當的抗結核治療並考慮轉診。†
d)在應用抗結核藥物治療潛伏性TB 1個月後以及完成活動性TB的治療後，可啟動或恢復tsDMARDs 或 bDMARDs治療。*
e)對於居住、旅行或工作在可能暴露於TB環境中的RA患者繼續使用生物製劑進行治療時，建議每年進行檢測。*
2.HBV感染【（2* B*）（1† A†）（5§ B§）（5‡ C‡）】
a)所有RA患者均應篩查HBsAg，antiHBsAb 和 antiHBcAb，尤其是在開始bDMARD 或tsDMARD治療前。*
b)對於AntiHBcAb陽性，HBsAg陰性的患者，在開始免疫抑制治療前，應接受進一步的評估，包括HBV DNA和肝功能檢查。只要定期（每6-12個）監測患者的病毒載量，RA的治療方法與未暴露患者相同。*
c)HBsAg陽性的患者在開始免疫抑制治療前應接受進一步的評估，包括定量HBsAg，HBeAg，antiHBe，HBV DNA和anti HDV IgG以及肝功能。†
d)對於活動性HBV攜帶者在開始免疫抑制治療前，應按照國際指南推薦接受恩替卡韋或替諾福韋治療。†
e)對於RA患者發生急性HB時，如之前HBV血清學陰性患者發生無症狀感染，應按照國際指南建議進行抗病毒治療。§
f)對於非活動性HBV攜帶者，在開始免疫抑制治療前4周應開始預防性治療並持續到治療停止後12個月（接受利妥昔單抗治療為24個月）。*
g)停止預防性治療的患者應進行嚴密檢測。‡
3.HCV感染【（2* B*）（5† D†）】
a)所有RA患者均應篩查HCV感染，尤其是在開始bDMARD 或 tsDMARD治療前。*
b)對於存在HCV感染的RA患者，接受任何抗病毒根除治療時應進行胃腸病學/感染評估，RA的治療與不存在HCV感染RA患者相同。†
4.心血管疾病【（4* D*）（3† C†）（2§ A§）】
a)建議所有RA患者至少每5年進行一次心血管疾病（CVD）風險評估，並應在抗風溼治療發生重大改變後重新進行評估。RA患者應按照指南推薦進行CVD風險評估，如沒有相應指南，則應使用SCORE CVD風險預測模型進行評估。*
b)如未包含在模型當中，CVD風險預測模型應以1.5的倍增係數適用於RA患者。*
c)可考慮應用頸動脈超聲篩查無症狀的動脈硬化斑塊作為RA患者CVD風險評估的一部分。*
d)生活方式建議應強調健康飲食，規律鍛鍊以及戒菸對所有患者的益處。†
e)在CVD風險管理中，抗高血壓藥物和他汀類藥物應用可與普通人群一樣。*
f)在RA患者中應用非甾體抗炎藥應謹慎，特別是對於存在CVD病史或CVD危險因素的患者。§
h)在當前TNF-i治療下心力衰竭惡化時：聯合應用csDMARDs或非TNF-i或tsDMARD，而不是TNF-i。*
i)只有在沒有其他的合理選擇的情況下，才應使用TNF-i，而且只在代償性心力衰竭時應用。*
5.惡性腫瘤【（5* D*）（5† C†）】
如果是中度或高度活躍的低級別黑色素瘤或非黑色素瘤皮膚癌且前期接受過治療：可在皮膚科醫生密切的皮膚監測下應用生物製劑。*
a)一般情況下：
-應用csDMARDs而非tsDMARDs或bDMARDs。*
-應用利妥昔單抗而不是TNF-i。†
-聯合應用csDMARDs或阿巴西普或託珠單抗而不是TNF-i。*
c)前期經過治療的實體器官惡性腫瘤：
-治療建議與不存在腫瘤的患者相同（根據參考專家的說法，不存在活動性惡性腫瘤）。*
6.疫苗接種【（4* D*）（1† A†）】
a)理想情況是接種所有疫苗，必要時應在開始tsDMARD或bDMARD治療前至少4周進行。*
b)對於開始接受tsDMARDs或 bDMARDs治療的患者，同時注射減毒活疫苗為絕對禁忌證。*RA患者在開始或接受csDMARDs, tsDMARDs, bDMARDs治療期間，推薦接種滅活疫苗（肺炎疫苗，乙肝疫苗）每年依據流行病學推薦接種流感疫苗。†
c) RA患者在開始或接受csDMARDs, tsDMARDs, bDMARDs治療期間，推薦接種重組疫苗（依據國家建議接種人乳頭狀瘤疫苗）。*
參考來源：Parisi S, Bortoluzzi A.et al.The Italian Society for Rheumatology clinical practice guidelines for rheumatoid arthritis.Reumatismo. 2019 Sep 23;71(S1):22-49. doi: 10.4081/reumatismo.2019.1202.
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