“通過研究9名孕婦的案例，未發現妊娠後期垂直傳染的證據。”
編譯：步搖
出品：財經塗鴉
文章來自於《柳葉刀》2月12號發佈的文章。
概要：之前對2019年新型冠狀病毒病（COVID-19）引起的肺炎爆發的研究是基於一般人群的數據信息，而患有COVID-19肺炎的孕婦的可用數據有限。本研究旨在評估妊娠期COVID-19的臨床特徵以及宮腔內垂直傳染COVID-19的潛力。
該研究採用的方法是，回顧分析了9名孕婦是在實驗室已確認的COVID-19肺炎（即，孕婦咽拭子樣本中、實驗室結果和胸部CT掃描中檢出的嚴重急性呼吸綜合徵冠狀病毒[SARS-CoV-2]為陽性）的臨床記錄），於2020年1月20日至1月31日在武漢大學中南醫院收治。通過檢測羊水，臍帶血和臍帶血中SARS-CoV-2的存在來評估宮內垂直傳染的證據。新生兒咽拭子樣本。第一次哺乳後，還從患者身上收集母乳樣品並進行測試。
研究發現，所有九名患者在妊娠晚期均進行了剖腹產。七名患者發燒。還觀察到其他症狀，包括咳嗽（9例患者中的4例），肌痛（3例），嗓子痛（2例）和不適（2例）。在兩個案例中監測了胎兒窘迫。 9名患者中有5名患有淋巴細胞減少症（每L <1·0×10⁹細胞）。 3例患者轉氨酶濃度升高。
截至2020年2月4日，沒有患者出現嚴重的COVID-19肺炎或死亡。記錄了9例活產。在新生嬰兒中未觀察到新生兒窒息。所有九個活產兒的1分鐘Apgar得分為8–9，5分鐘Apgar得分為9-10。對來自六名患者的羊水，臍帶血，新生兒咽拭子和母乳樣本進行了SARS-CoV-2檢測，所有樣本均對該病毒呈陰性。
孕婦中COVID-19肺炎的臨床特徵與發生COVID-19肺炎的非妊娠成年患者的報道相似。從這一小組病例中發現的結果表明，目前尚無證據表明妊娠晚期發生COVID-19肺炎的婦女由垂直傳染引起的宮內感染。
正文：由2019年新型冠狀病毒病（COVID-19）引起的肺炎是一種高度傳染性疾病，世衛組織已宣佈其持續爆發為全球公共衛生緊急事件.武漢首次報告了COVID-19肺炎。於2019年12月在中國湖北省爆發，隨後在湖北省及全國其他地方爆發.黃氏及其同事在《柳葉刀》上的一項研究報道了流行病學，臨床，實驗室和放射學特徵，實驗室確診的COVID-19肺炎患者的治療以及臨床結局。然而，黃和同事的報告主要針對未懷孕的成年人。孕婦中COVID-19肺炎的臨床特徵和垂直傳染潛能尚不清楚。
需要立即解決的緊迫問題包括，患有COVID-19肺炎的孕婦是否會與未懷孕的成年人形成明顯的症狀，已確認COVID-19肺炎的孕婦是否更容易死於感染或早產以及COVID-19是否可以垂直傳染並給胎兒和新生兒帶來風險。這些問題的答案對於制定COVID-19感染孕婦的產科治療原則至關重要。因此，為促進在中國乃至全球範圍內預防和控制兒童和孕婦COVID-19肺炎的努力，我們回顧性收集並分析了來自中南醫院中南醫院確診為COVID-19感染的孕婦的詳細臨床數據。在這項研究中，我們介紹了確診為COVID-19肺炎的孕婦的臨床特徵，並研究了COVID-19的垂直傳染潛力。
這項研究的附加值
我們回顧性檢查了9例經實驗室確認的COVID-19肺炎的孕婦的臨床記錄，實驗室檢查結果和胸部CT掃描。通過測試九位患者中六位的羊水，臍帶血，母乳和新生兒咽拭子樣本中是否存在嚴重的急性呼吸綜合徵冠狀病毒（SARS-CoV-2），來評估垂直傳染的證據。所有九名婦女均在孕晚期。七人發燒無寒。其他症狀包括咳嗽（9例患者中的4例），肌痛（3例），喉嚨痛（2例）和不適（2例）。兩例發生胎兒窘迫。 9名患者中有5名患有淋巴細胞減少症（每L <1·0×10⁹細胞）。 3例患者轉氨酶濃度升高。沒有患者出現嚴重的COVID-19肺炎或死亡。記錄了九個生命。沒有觀察到嚴重的新生兒窒息。所有九個活產兒的1分鐘Apgar得分為8-10，而5分鐘Apgar得分為9-10。對9例患者中6例的羊水，臍帶血，新生兒咽拭子和母乳樣本進行了SARS-CoV-2檢測，所有結果均為陰性。
所有可用證據的含義
孕婦中COVID-19肺炎的臨床特徵與未懷孕的成人COVID-19肺炎患者相似。根據這一小部分患者的數據，目前尚無妊娠中期妊娠COVID-19肺炎孕婦的垂直傳染證據。
方法
研究設計和患者：我們對2020年1月20日至2020年1月31日在武漢大學中南醫院收治的9例COVID-19肺炎孕婦的病歷進行了回顧性研究。COVID-19肺炎的診斷基於新的冠狀病毒性肺炎預防和由中國國家衛生委員會出版控制計劃（第四版）。所有9名COVID-19肺炎孕婦均通過定量RT-PCR（qRT-PCR）檢測為嚴重急性呼吸綜合徵冠狀病毒（SARS-CoV-2）陽性）來自呼吸道的樣本。該研究得到武漢大學中南醫院醫學倫理委員會的審查和批准（批准文號2020004）。從每位登記患者獲得書面知情同意書。
數據採集
我們回顧了所有9名孕婦的臨床記錄，實驗室檢查結果和胸部CT掃描。獲得了所有信息，並使用定製的數據收集表進行整理。兩名研究調查員（JG和XY）獨立審查了數據收集表以驗證數據準確性。
遵循WHO的qRT-PCR指南，按照中國疾病預防控制中心（CDC）推薦的試劑盒（BioGerm，中國上海）收集孕婦的咽拭子樣品，並進行SARS-CoV-2的檢測。全部樣品在武漢大學基礎醫學院中南醫院檢驗科和病毒學國家重點實驗室/醫學病毒學研究所同時處理。確診的COVID-19感染確診病例定義為兩個實驗室的檢測結果均為陽性的病例。
在分娩時通過直接注射器抽吸獲得了COVID-19肺炎患者的羊水樣品。分娩後立即在手術室收集臍帶血和新生兒咽拭子樣本。此外，首次哺乳後收集了COVID-19肺炎患者的母乳樣品。通過測試這些臨床樣品中SARS-CoV-2的存在來評估垂直傳染的證據。在六例病例（患者2、4-6、8和9）中，樣本採集成功。在三例樣本採集失敗的患者中，剖宮產後診斷為患者1，因此未獲得樣本。患者3和7在夜間進行了剖腹產，因此無法立即收集樣本。所有樣品均在武漢大學基礎醫學學院病毒學國家重點實驗室/醫學病毒學研究所進行進一步測試。樣品的收集，處理和實驗室測試均符合WHO的指南。如上所述，所有樣品均通過帶有CDC推薦試劑盒的qRT-PCR對SARS-CoV-2進行了測試。通過使用設計的引物的巢式RT-PCR證實了測試結果。對於巢式RT-PCR分析，使用TRIzol LS試劑（美國加利福尼亞州卡爾斯巴德市的Invitrogen公司）從樣品中提取總RNA，然後使用一步式RT-PCR試劑盒（TaKaRa公司，大連）進行逆轉錄，中國）。根據武漢-Hu-1（MN908947）的序列設計引物。用引物5'-CTCAGGACTTGTTCTTACCTT-3'和5'-CAAGTGCACAGTCTAC-AGC-3'擴增部分S片段序列（nt21730-22458）。
結果
九名孕婦均處於妊娠晚期，均進行了剖腹產。 所有患者都有流行病學史，接觸過COVID-19。患者的年齡範圍為26-40歲，入院時的孕周範圍為36周至39周加4天。沒有患者患有基礎疾病，例如糖尿病，慢性高血壓或心血管疾病。然而，一名患者自第27個孕周起患有妊娠高血壓，而另一名患者在第31個孕周出現先兆子癇。這兩名患者在懷孕期間均處於穩定狀態。此外，還發現一名患者入院時感染了流感病毒。
9例患者中有7例發燒無畏寒，但無一例發高燒（體溫> 39°C）。患者的體溫在36·5–38·8°C範圍內波動。剖腹產前體溫正常的兩名患者均產後發燒（範圍37·8–39·3°C）。還觀察到了上呼吸道感染的其他症狀：四名患者咳嗽，三名患有肌痛，兩名報告喉嚨痛，兩名錶示不適。另外，一名患者表現出明顯的胃腸道症狀。另一例患者有呼吸急促和先兆子癇。
然而，截至2020年2月4日，這9例患者中沒有一例出現嚴重的肺炎，需要機械通氣或死於COVID-19肺炎。COVID-19感染髮作後出現的妊娠併發症包括胎兒窘迫（9例中有2例）患者）和胎膜早破（九分之二）。
所有患者均接受了氧氣支持（鼻插管）和經驗性抗生素治療。 6例患者接受了抗病毒治療。
實驗室測試的數據顯示，在9名COVID-19肺炎孕婦中，有5名患有淋巴細胞減少症（每升<1·0×10⁹細胞）。 6名患者的C反應蛋白濃度升高（>10 mg / L）。 3個患者的丙氨酸轉氨酶和天門冬氨酸轉氨酶濃度升高，其中1個ALT達到2093 U / L，AST達到1263 U / L。此外，有7名患者的白細胞計數正常，沒有患者的白細胞計數低於正常範圍。所有9例患者均進行了胸部CT掃描。八名患者表現出胸部CT圖像的典型發現-肺部出現多個斑片狀玻璃陰影。
記錄了九個生命。 沒有觀察到胎兒死亡，新生兒死亡或新生兒窒息。 四名患者有早產，但均超過妊娠36周。孕36周+2天的4名早產兒中有2名出生體重低於2500g。新生兒4的體重為1880克，妊娠合併子癇前期。新生兒7的出生體重為2460 g。所有九個活產兒的1分鐘Apgar得分為8–9，5分鐘Apgar得分為9-10。新生兒1在出生當天的心肌酶有輕度升高（肌紅蛋白170·8 ng / mL，肌酸激酶-心肌譜帶8·5 ng / mL），但沒有任何臨床症狀。
從六名患者收集的羊水，臍帶血，新生兒咽拭子和母乳樣本中測試了SARS-CoV-2的存在。CDC推薦的試劑盒和我們內部的嵌套式RT-PCR分析均未在這些樣品中檢測到SARS-CoV-2。
討論
我們報告了來自實驗室確診的COVID-19肺炎的9名孕婦的臨床數據。如之前報道，這些COVID-19感染患者在懷孕期間的臨床特徵與未懷孕的成年人COVID-19感染相似，截至2020年2月4日，九名患者中沒有一名患有嚴重的肺炎或死亡。值得注意的是，根據我們在這9例患者中的發現，目前尚無證據表明妊娠晚期三個月出現COVID-19肺炎可能導致新生兒發生嚴重不良後果並可能導致胎兒感染通過子宮內垂直傳染。
孕婦特別易患呼吸道病原體和嚴重的肺炎，因為它們處於免疫抑制狀態，並且懷孕期間的生理適應性變化（例如，橫diaphragm膜升高，耗氧量增加和呼吸道粘膜浮腫）會使他們不耐缺氧。例如，1918年的流感大流行導致總人口的死亡率為2·6％，但孕婦的死亡率為37％。據報道，孕婦因2009年H1N1大流行性流感病毒感染而併發症的風險增加，而且入院的可能性是普通人群的四倍以上（相對危險度4·3 [95％CI 2·3-7·8]）
王及其同事還報告說，大約50％的孕婦患有嚴重急性呼吸系統綜合症的婦女被送入重症監護病房，大約33％的嚴重急性呼吸系統綜合症孕婦需要機械通氣，並且這些婦女的死亡率高達25％。在本研究中，我們從2020年1月20日至1月31日的11天內治療了9名COVID-19肺炎孕婦。考慮到SARS-CoV-2與SARS的序列相似性高達85％[11,12,13,13]。 儘管我們的患者均未出現嚴重肺炎或死於COVID-19感染，但我們應警惕孕婦的病程和COVID-19肺炎的預後可能與SARS趨勢相同。但是，我們的觀察是基於少數病例，並且從發病到分娩的時間很短。
根據我們的研究，最近報道的患有COVID-19肺炎的孕婦表現出與未懷孕的成年患者類似的臨床特徵。這些婦女在COVID-19肺炎發作時的15種常見症狀包括髮燒和咳嗽，而較少見的症狀是肌痛，全身不適，喉嚨痛，腹瀉和呼吸急促。實驗室測試表明，淋巴細胞減少症也很可能發生。另外，ALT或AST的濃度升高可能是臨床表現之一。但是，在所有患者中均未出現這些症狀，對於COVID-19肺炎的孕婦也沒有特定的症狀。
相比之下，胸部CT可能具有較高的診斷價值，因為它具有典型的病毒感染圖像，準確性高，假陰性率低和時間效率高。因此，我們建議，除了使用核酸檢測作為診斷COVID-19肺炎的金標準之外，還應進行相關的臨床檢查，包括血細胞計數和胸部CT以及對患者的病史，流行病學暴露進行綜合評估和症狀。
在這項研究中，所有九名孕婦均進行了剖腹產。剖宮產的適應症包括嚴重先兆子癇，剖腹史和胎兒窘迫。重要的是，對進行剖腹產的另一個原因是不確定的通過陰道分娩進行產程內母嬰傳染的風險。
九名患者中有四名有早產。但是，早產的原因與COVID-19肺炎無關：1例患有嚴重先兆子癇，1例有兩個死產史，1例有兩個剖腹產和不規則收縮的病史。其中一名曾發生胎膜早破約12小時，並懷疑是子宮內感染。此外，我們研究中的一個新生兒在妊娠36周加上2天時的出生體重為1880 g，該病例併發先兆子癇。此外，該患者從COVID-19肺炎發作到入院的時間僅為3天。因此，我們認為胎兒宮內生長受限更可能是先兆子癇相關的症狀。
重要的是，所有9個新生兒的1分鐘Apgar得分為8–9，5分鐘Apgar得分為9-10。一名嬰兒在出生當天的心肌酶有輕度增加，但沒有任何臨床症狀。沒有一個新生兒需要特殊的兒科治療。
這項研究的主要重點是調查宮腔內傳染COVID-19感染的可能性。我們選擇在出生時測試羊水，臍帶血和新生兒咽拭子樣本，以確定宮內胎兒感染的可能性。值得注意的是，我們研究中測試的所有樣本均在剖腹產時在手術室中收集，從而確保樣本沒有受到汙染，並最能代表胎兒的子宮內狀況。我們的結果表明，上述所有樣本中的SARS-CoV-2均為陰性，這表明在懷孕後期未發生因COVID-19感染而引起的宮內胎兒感染。我們的發現與在SARS中觀察到的結果一致，SARS與SARS-CoV-2具有相似的序列。先前的研究表明，在懷孕期間發生SARS感染的母親所生嬰兒中，沒有未產期SARS感染的證據。
但是，我們觀察到的沒有子宮內垂直傳染引起的胎兒感染可能受到我們小樣本量和COVID-19感染開始時妊娠階段的影響。該研究中的所有患者均在其妊娠中期入選，因此
我們無法確定妊娠早期或中期子宮內垂直傳染的可能性。例如，頭三個月的風疹感染可通過子宮內感染影響超過50％的胎兒，而到第二個月末，其發病率降低了一半。
我們沒有收集陰道粘膜樣本或產道脫落的樣本，這使我們無法分析在陰道分娩過程中是否可以傳染COVID-19。但是，值得注意的是，我們的結果表明，來自感染COVID-19的母親的母乳樣品似乎不含SARS-CoV-2。
2020年2月6日，一名COVID-19肺炎孕婦的新生兒在出生後36小時檢測出SARS-CoV-2感染呈陽性。儘管當時尚無此病例的許多重要臨床細節在撰寫本報告時，有合理的理由擔心COVID-19可能會在子宮內感染。據報道，該孕婦發燒8小時，根據其入院前的典型胸部CT圖像被懷疑患有COVID-19肺炎。隨後進行了緊急剖腹產，隨後確認為COVID-19肺炎。此外，在出生後約30小時收集了新生兒的咽拭子樣本，因此沒有提供子宮內感染的直接證據。此外，未對子宮內組織樣品（如羊水，臍帶血或胎盤）進行直接測試以確認新生兒的COVID-19感染是由於子宮內傳染所致。因此，我們無法斷定在這種特殊情況下是否發生了宮內COVID-19感染。
但是，這例新生兒感染病例表明，我們應該特別注意防止感染COVID-19肺炎的母親所生的新生兒。
這項研究受到樣本量少和回顧性方法的限制。解釋調查結果時應考慮幾個注意事項。首先，所有入選患者均在孕晚期。 COVID-19感染對孕婦妊娠中期或中期的影響尚待闡明。其次，陰道分娩是否會增加母嬰分娩傳染的風險，以及子宮收縮是否會增加病毒上升的可能性，有待進一步研究。第三，未評估孕婦的感染風險以及分娩時間或方式對妊娠結局的影響。第四，COVID-19是否會損害胎盤，這是垂直傳染的重要環節，也需要進一步研究。為了確定暴露於SARS-CoV-2的母親和嬰兒的安全和健康，有必要對這些問題進行進一步的調查，並對COVID-19感染的孕婦以及新生兒進行後續研究。
總之，孕婦患有COVID-19肺炎的症狀多種多樣，主要症狀為發燒和咳嗽。我們沒有發現妊娠後期垂直傳染的證據。考慮到這種持續的全球公共衛生突發事件的重要性，儘管我們的結論受到樣本量的限制，但我們認為此處報道的發現對於理解孕婦COVID-19感染的臨床特徵和垂直傳染潛力非常重要。
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