隨著大批新冠肺炎臨床中醫介入治療，症狀消失乃至治癒出院，但這些病例從中醫角度看，許多症狀仍在。就算是治癒出院，武漢市新冠肺炎疫情防控指揮部也要求患者應康復隔離14天，這就給醫者們一個提示，即便核酸檢測呈陰性以後，還要不要堅持中醫治療，處在恢復期的患者該如何調理？本文作者
盧祥之、唐旭東、周超凡、董瑞等中醫界資深人士，通過對蒲輔周先生治療腺病毒肺炎辨治思路的梳理，結合新冠肺炎初期、後期恢復期的治療，提出許多睿智、明晰的看法，為臨床工作提供了許多參考線索。這一點，也得到了國家衛健委、中醫局相關負責人的認同，文章具體如下：肆虐中華大地的新型冠狀病毒性肺炎至今月餘，世界上惟有中國，舉國擊抗，不捨不棄，病患數萬而醫者數萬，戰在一線，殫心竭力搶救危重，尤其是中醫中藥的介入，使得大批病人症狀減輕並得以病癒。此種肺炎，正像《內經》所說的：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”而且病情發展急劇，惡化程度極高，中醫中藥的使用，在早期（初期）、中期和輔助性治療方面已取得了極珍貴的經驗和進展，得到了社會和學術界的肯定和好評。
腺病毒肺炎與新冠肺炎的異同
中醫中藥並不能直接殺滅病毒。中醫中藥的特點是辨證施治，以證遣藥。辨證的根本要求是辨清疾病之“證”，施治最重要的關鍵是因證選方，因方遣藥。新冠病毒肺炎的是一種此來沒發現過的新型RNA冠狀病毒，病發與1953 年發現的哺乳動物腺病毒屬肺炎的症候、病機有很多相近之處，從病原學、流行病學、發病機制和臨床表現方面，可以借鑑之處很多。
人體腺病毒感染的潛伏期一般為 2-21天，潛伏期末至發病急性期傳染性最強。新冠病毒肺炎的潛伏期是2-24天（鍾南山語）。兩種病毒肺炎感染的共性之一是都有症狀的感染者和無症狀的隱性感染者都是傳染源。疾病的傳播方式，如飛沫、呼吸道傳播和手接觸進而口、鼻或眼睛傳播都偶有出現。
腺病毒肺炎的許多患者會出現支氣管和細支氣管黏膜水腫、充血、壞死脫落，壞死物很容易阻塞管腔。同時引起大量的黏液分泌增加，黏液會阻塞管腔，嚴重者破壞軟骨和平滑肌。更嚴重的病人出現病毒性膿毒症、肺外器官損傷和功能障礙，這些流行病學、傳染途徑和表現和新冠肺炎的臨床症狀，尤其是在中晚期、病重期，幾乎一樣，不同的是新冠肺炎病毒傳染甚烈，而且至今尚無藥物可抑。
腺病毒肺炎和新冠肺炎的證治七法
上世紀六七十年代，中國中醫研究院（現中國中醫科學院）曾系統觀察、總結過著名中醫學家蒲輔周先生治腺病毒肺炎120例的方藥（參見人民衛生出版社《現代著名老中醫名著重刊叢書》），經學習蒲輔周先生的醫案，我們初步歸納了證治七法，不一定全面，但值此新冠肺炎中醫更多介入之際，尤其是許多患者出院以後，檢測雖已陰性，（一定要警惕核酸檢測的“假陰性”，核酸檢測和與影像檢查出現差異者應引起高度注意。）中醫辨證的症候仍在，需要繼續治療，不僅要警惕反彈，還要切實的鞏固療效。參考蒲輔周先生的證治思路、方法，或有俾益。
清代著名溫病學家薛雪說過：“凡大疫之年，多有難識之症，醫者絕無把握，方藥雜投，夭枉不少。”我們撰寫本文的目的，就是給臨床工作者提供一些思路線索，尤其是在治療本病的後期、恢復期，不要方藥“雜投”，更不要使其“夭枉”。文中所列的方劑都未列劑量，原因是由於患者年齡、地域、病情、體質差異太大，在選擇參考使用時宜靈活掌握。
01
溫邪溼濁，清解疏利透達法
主方：冬瓜仁、苦杏仁、薏苡仁、葦根、炒紫蘇子、桑皮、前胡、通草、麥芽。如溼盛，或可加茵陳、藿香、蒼朮、檳榔；口膩甚，或靈活選配藿樸夏苓湯。如病甚或發展快，亦可酌加連翹、金銀花、板藍根。功用清肺化痰，寧嗽定喘。適應於溼邪肺閉，發熱，咳而胸滿，微喘，多痰稠濁，舌淡苔膩，脈沉數或濡者。
溫邪溼濁，清解疏利透達，蒲輔周先生主要思路是套三仁湯。宣上、暢中、滲下，三焦分消。臨床出現發熱，胸滿喘，外邪壅阻瘀肺，肺氣鬱閉，甚至鼻翼煽動，顏面蒼白，口唇發紺等缺氧症狀。許多呼吸道感染，表現的是大同小異，常見的就是發熱、咽痛、咳嗽、喘息、咳吐白或黃痰，而且先稀後痰粘稠。究其原因，病屬上呼吸道感染的，其症多輕；病屬肺部炎症的，病多為重。
今天的新冠肺炎，有句唐詩說：“萬方罹兇殘”，其發源地在湖北武漢，該地溝河湖溪，水系繁多，庚子歲運，應冬不涼，太商寒溼，或寒疫，或溫溼，大量的病例，早期出現身熱不揚，胸悶脘痞，乾咳少痰，但“外邪感人，受本難知”，溼邪束肺，出現一系列的呼吸道症狀，這就是葉天士醫案中說的“溼溫阻於肺衛”，疫戾溼毒，輕淺者治用疏利、透達，宣暢氣機，清利溼熱，嚴重者需要清解疏透，達膜原，浚其閉，除溼邪，很為重要。
腺病毒肺炎和新冠肺炎，都屬於溫病。無論新感與伏邪，都應以證辨為依據。新感是感邪即發，伏邪是感不即發。新冠肺炎的潛伏期長，就有這個特點。溫病所有的發病和病發，都與感邪深淺與正氣強弱有關。蓋邪之入侵，或由正氣先虛；或由邪氣過盛；或由虛邪賊風直入，猝防不及，或由反覆感受，正不勝邪。正虛者固易病，體強者亦不免於病。
一旦邪氣入侵，正氣必從而抗之。新冠肺炎發生早期，身體免疫系統會被調動，產生“炎症-免疫反應”，這就是人體正氣，抵抗能力，調動起來清除有害物質。臨床上曾多次出現的年紀輕，體質壯而感邪淺者，溫疫各種症狀，往往是潛而不發，即使發病，其勢亦輕；而體質虛弱或兼有其他如心腦血管病和糖尿病等人往往隨感即發，這也是新冠肺炎發病急驟，而且具有“多靶點”特點，容易累及心、肝，嚴重者迅速至死的原因。
02
邪束肺衛，疏風解表宣肺法
主方：桑葉、菊花、苦杏仁、桔梗、薄荷、甘草、連翹、葦根、殭蠶、牛蒡子、蔥白、豆豉。如苔黃加黃芩；舌紅無苔，熱將入營，加玄參、麥冬、鬱金、竹葉；表閉抽風，加鉤藤、蟬蛻；喘憋痰多，加萊菔子、前胡；若熱較甚，合銀翹散加減。功用為疏風清熱，通陽宣肺。適應治療病毒肺炎初期，風熱上受，主要表現為發熱口渴，面赤，咳嗽微煩，舌紅苔白，脈浮數，無汗或汗出不徹。
邪束肺衛，疏風解表法，蒲輔周先生主要是以桑菊飲合蔥豉湯為底方。此法多用在本病的早期。蒲先生曾與西醫同志共同治療120例腺病毒肺炎。臨床觀察此病大凡初期，多屬實，乃氣實、邪實。一般來說，7日以前多正旺邪實，其治以逐邪為主，邪在表者，或辛散溫開，或辛涼透邪，重在開閉，寒涼太過往往影響宣閉。初期用藥，最怕涼血，容易引邪內陷，亦忌滋潤而助邪。7日以後正氣漸虛，或正虛邪實，或正虛邪衰，總以虛實互見的為多，其治療宜扶正逐邪，或攻補兼施。臨床上要多思考，既要有7日之說，又不能拘泥於7日之說，要四診、八綱全面分析，不能草率處理。
解表法的汗法，要注意汗而勿傷。邪在皮毛，汗而發之，“體若燔炭，汗出而散”。溫病亦喜汗解，但是最忌辛溫。溼溫雖禁汗，但也要通陽利溼，不得微汗，病必難除。
肺炎往往是伏邪，多從口鼻吸受，所受者或溼穢之邪，藏於募原，發則為寒熱、痞悶、嘔惡等證。今天的新冠肺炎，就有這個特點。蒲輔周先生說，伏邪首貴透解。熱病雖有寒溫之分，但外邪的侵襲，由表入裡，治療均宜表散，透邪外出，就是汗法的目的。當汗而汗，病邪即隨周身微汗出而解；不當汗而汗，為誤汗；當汗不汗，則為失表。用藥要因時、因人、因病而異。
腺病毒肺炎和新冠肺炎，臨床表現與“淫氣喘息”“肺脹”“咳喘”等病名有關。肺為嬌髒，外與皮毛合，喜清肅惡寒復惡熱。六淫侵襲，如風閉、寒閉、熱閉等皆能影響於肺。無論哪種肺炎，都有一個受邪有不同，同一病人在病程的不同階段，有表裡、寒熱、虛實、陰陽之分，亦有表裡合病、並病，以及虛實互見等情況。人是一個有機的整體，經絡相連，氣血相通，一髒患病，每能涉及其他臟腑，其他臟腑亦能影響患病之髒，新冠肺炎病況嚴重的病人往往多兼基礎病，這就是中醫所謂 “五臟六腑皆能令人咳”，肺炎雖為外邪致病，但亦要重視其他臟腑疾病的互相影響。
宣肺化痰，以紫蘇葉、苦杏仁、前胡、桔梗、半夏、茯苓、陳皮、甘草、枳殼、生薑、大棗、豆豉、蔥白。如便溏腹滿，加焦山楂、麥芽，去甘草、大棗；體虛加沙參；若因風傷肺衛兼下利，可予桂枝湯加味；若因太陽、陽明合病，無汗，項背強几几者，可用葛根湯。功用為溫散風寒，宣肺化痰。適應治肺炎見風寒襲肺，發熱無汗，咳嗽微喘者。
溫散風寒，宣肺化痰，蒲輔周先生治以杏蘇散合蔥豉湯為主。無論是腺病毒肺炎也好，新冠肺炎也好，同樣都要重視辨證論治。視其致病本源，表從表解，裡從裡解；風邪疏解，溫邪涼解；熱邪清之透之，寒邪溫之散之；痰飲為患，乃瀉其實。治病亦有表裡兩解，先表后里而解，先裡後表而解，和裡而解表，表和而裡自通，裡通而表自和，表透不開，從裡而解的多種方法。
臨床如果表虛而喘，就用桂枝加厚朴杏子湯。以桂枝湯，解肌祛風，以散外邪；加厚朴，性溫味苦且辛，其力不但下行，又能上升外達，入肺以治外感喘逆，為溫中下氣之要藥。加苦杏仁，其性苦溫降洩，辛甘質潤，溫而不燥，降氣止咳，祛痰定喘。厚朴、苦杏仁，二者相伍，厚朴利氣，苦杏仁下氣，降逆定喘之功尤著，是治哮喘的良藥。
桂枝加厚朴杏子湯證的病因包括風寒外感，正氣內傷，痰飲內伏三個方面。病機以表裡同病，虛實夾雜為特點。在表為風寒外襲，營衛失和；在裡為表邪犯肺，脾肺受損，痰溼內盛。其病機總括為：風寒外襲，營衛失和；表邪犯肺，肺氣上逆為主。其作用有三：①調和營衛，解表祛邪；②調理脾胃，助正祛邪；③止咳化痰，降氣平喘。
03
外寒內飲，溫肺滌痰化飲法
主方：射干、麻黃、細辛、五味子、生薑、法半夏、紫菀、款冬花、大棗。功用宣肺散寒，化飲解表。適應治外寒內飲，裡熱已起而煩，喉間有痰作水雞聲，面青白，舌淡或微紅，白苔，口不渴，無裡熱證，脈浮數者。
外寒內飲，化飲滌痰方法，蒲輔周先生是用小青龍湯加石膏，並輔以射干麻黃湯。 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》說，射干麻黃湯適應證為：“咳而上氣，喉中水鳴聲。”以方測證，當屬寒飲咳喘。臨床一定要“有是證，用是方”和“藥為病設，不可妄投”。臨床上有表邪鬱閉，痰飲阻肺，正為邪遏，出現高熱不退，嘔吐，神迷時煩，用安宮牛黃散等均未奏效的病例，經用射干麻黃湯溫肺開閉，滌痰化飲，服後而閉開熱退，痰減飲蠲的病例。
如果是肺炎氣逆而喘，胸腹脹滿，痰多，苔白滑或無苔，脈沉滑，可加紫蘇子降氣湯。上實下虛，痰涎壅盛，可以降氣平喘，祛痰止咳。主藥為蘇子，其作用大致有三:一為除寒溫中;一為降逆定喘;一為消痰潤腸。有行有補，有潤有燥，治上不遺下，標本兼顧，為豁痰降氣，平喘理嗽，利胸快膈，通秘和中。
04
辛涼宣洩，清氣表裡兩解法
主方：麻黃、苦杏仁、石膏、甘草、炒紫蘇子。喘重痰多，加葶藶子；津傷口渴，加玉竹、天花粉；正虛神昏加西洋參，石菖蒲；表閉抽風加鉤藤、殭蠶、蟬蛻。發熱而身痛，或寒熱往來，或擇用黃芩滑石湯、小柴胡湯之屬。功用辛涼，宣洩，清肺平喘，表裡兩解。適應治療發熱口渴，喘憋煩躁，無汗或微汗，舌紅苔微黃、或白而微幹，脈浮數或滑數。
表寒裡熱，治用辛涼宣洩，清氣表裡兩解，蒲輔周先生主要取辛涼，宣洩，清肺平喘，表裡兩解，主方就是麻杏石甘湯。依據邪熱在肺之理，導清氣，宣肺氣，重用石膏，借其辛甘大寒專清氣分實熱之力，麻黃清宣入肺，領石膏使其清熱之力飛騰上焦，清宣肺熱以平喘逆。杏仁苦降，宣肺下氣而定喘。無數的實踐證明，麻杏石甘湯的確有九大功能：鎮咳、祛痰、平喘、解熱、消炎、抗過敏、增強免疫力、抗病原微生物和改善血液循環。
臨床治溫疫多用苦寒直降，但如果過用、早用，容易誤遏，這就是蒲輔周先生多次指出的“冰伏其邪而內陷”，會導致許多壞證出現，用苦寒直降的藥物，一定要注意宣氣。
蒲輔周先生治表閉過甚，慣用升降散。蒲先生曾雲：“治療急性病，尤其急性傳染病，要研究楊慄山的《傷寒溫疫條辨》，餘治溫疫多靈活運用楊氏溫疫十五方，而升降散為其總方。治溫疫之升降散，猶如四時溫病之銀翹散。”升降散專為瘟疫而設，其病機涉及兩個方面：其一是瘟疫之邪從皮毛口鼻而入，鬱而生熱，而致肺衛熱盛，症見憎寒壯熱，或頭痛如破，或煩渴引飲，或咽喉腫痛，或身面紅腫，或斑疹雜出，或胸膈脹悶等；其二是由於肺與大腸相表裡，肺熱移於大腸，導致腸胃升降失常。
治溫疫要重視升降散。其方以殭蠶為主藥，取其味辛氣薄、苦燥惡溼之性，能祛風散邪、清熱解鬱；配甘寒質輕升浮的蟬蛻，能祛風勝溼、清熱解毒；殭蠶、蟬蛻皆為升浮之品，散邪火升清陽於上，瀉邪熱降濁陰於下，升降有調，寒溫相制，相反相成。有氣血兼顧，行氣調血，以防邪熱深入內鬱血分，臨床上凡是氣壅血滯，氣亂血妄行的病人，傳變時可能發生逆傳心包等神昏病危之證，此方能有效的預防。
05
裡虛表陷，溫中寬胸透表法
主方：瓜蔞仁、黃連、半夏、薤白、枳實、蔥白。如果因服苦寒之劑過多，出現裡虛表陷，治要注意溫中解表，可參考選用桂枝人參湯加味。功用辛開苦降，清熱滌痰。適應治療痰熱結胸，裡虛表陷，發熱，上腹滿、按之疼，大便幹，舌紅苔黃膩，脈浮滑或沉數，表邪內陷，痰熱互結胸中者。
裡虛表陷，痰熱結胸，蒲輔周先生治用小陷胸湯合瓜蔞薤白湯。小陷胸湯，是治清熱化痰，寬胸散結的良方。“小陷胸湯連夏蔞，寬胸散結滌痰優，痰熱內結痞滿痛，苔黃脈滑此方求。”雖然藥只三味，但寒溫並用，清代柯琴說其治“水與熱結，凝滯成痰，留於膈上，”瀉心而滌痰的功效，非常明顯。
06
正虛熱閉，清營宣閉解毒法
主方：西洋參、竹葉、石膏、麥冬、沙參、法半夏、粳米、炙甘草、牛黃散。如果出現內閉外脫，人參附子之屬和牛黃安宮丸、生脈飲等，都可參考使用。若口渴甚，加天花粉、知母。功用為治正虛入營，清營解毒，清熱生津，益氣和胃。適應於正虛熱閉，身熱無汗，咳嗽喘憋，昏迷，面青白，唇焦齒燥，舌乾薹老黃無津，脈沉數無力，汗後身熱不退，喘憋少氣，咽燥口渴，津液不足等。
正虛熱閉，必須清營解毒, 尤其是溫邪逆傳，病勢急劇變化，傳入氣分，熱入心包。按照《新冠肺炎診療方案》的重型三症（呼吸窘迫、靜息狀態下氧飽和度大於或等於93⁄100，動脈血氧分壓/吸氧濃度大於或等於300mmHg）,基本都屬於此法的適用症。新冠肺炎還有一個特點，病毒侵入後，心肌容易損害嚴重，心臟奔馬律明顯，有的很快出現心力衰竭。這就是中醫辨證說的正虛入營。此時，現代醫學多用有創機械通氣和支持療法，中醫治療，一方面要積極使用開蕩胸中之熱，清營解毒之劑，尤重宣閉；一方面要嚴密注意後期可能出現的感染性休克，就是要注意早期內閉外脫。及早採取“截斷”措施，蘇合、安宮等藥，往往可以挽救危亡於頃刻。
07
氣陰兩虛，扶正養陰益氣法
主方：西洋參、黃連、麥冬、竹葉、鮮蘆根、或加牛黃散。參考使用竹葉石膏湯、生脈散。無汗，加淡豆豉；多汗，加玉屏風散。功用益氣養陰，除溼生津。陽痙者，可以參考使用牛黃散。但此方前人有四本書皆列此方，臨證宜選擇而用。竹葉石膏湯，此方適應治療陰傷肺氣，尤其是新冠肺炎後期、恢復期，餘熱餘邪未盡，或者是核酸檢測、影像檢查陰性，但出院後許多症候依在，有的身熱不退，有的舌裂津傷，如果氣陰兩虛，就要清熱生津，益氣和胃，還要特別注意扶正。
竹葉石膏湯不僅適用於熱病之後，餘熱未盡，陰傷羸瘦，嘔逆，許多雜病的“諸虛煩熱”由於肺胃陰虛、津傷燥熱，也屬適宜。凡見心煩口渴，鼻咽乾燥，乾嘔咳逆，尿黃便秘，舌紅苔黃脈數者，用之都能取得良好效果。
竹葉石膏湯有三個制方特點：一是以半夏降逆、蠲飲，配麥冬，可防溫燥太過；二是用人參、麥冬，益氣而能生津，人體津回氣生，氣陰相長，有助於疾病治療和恢復；三是石膏與人參配，有清中有補，補寓於清的功用；四是竹葉在全方中，即有助於石膏的清熱，又能夠引邪熱隨小便下行，新冠肺炎患者一定要多飲水，有利於新陳代謝和排除毒素。竹葉可以起到清中有利，利不傷陰作用，又沒有補虛戀邪的危害。
生脈散的作用，是扶正益氣生津，斂陰止汗。適合治療溫熱傷陰，汗多神疲，體倦乏力，氣短懶言，乾咳少痰，短氣自汗，口乾舌燥等氣陰兩虛之症。張元素在《醫學啟源》中指出，生脈散能“補肺中元氣不足”。麥味與人參，保肺清心，又補肺氣，麥冬甘寒潤肺，五味酸收斂肺，並瀉火生津。心主脈，肺朝百脈，補肺清心，則正氣充而脈復。從方劑配伍方面來看，清補肺胃，甘寒潤肺，這些方藥，是治療新冠肺炎後期的良方。
如果兼表證，可加藿香、柴胡、薄荷、桑葉；咽痛，加牛蒡子、桔梗、玄參；咳甚，加苦杏仁、浙貝母、枇杷葉；痰中帶血絲，可加白茅根、茜草，並要重用麥冬，一劑內可用到30g。如果還有胸滿咳逆，可加魚腥草、金銀花、葶藶子；久咳不止，胃氣不和，加浙貝母、海浮石、紫菀；咳嗽聲嘶，加玄參、殭蠶、木蝴蝶；如氣陰兩虛為甚者，人參改為西洋參。
以上所述，是從蒲輔周先生多年前的病案中疏理出來的學習體會，匆匆撰此，全係為了抗擊新冠肺炎惡疾，僅供一線醫道同仁參考，倘若有不妥之處，尚祈教正。
盧祥之：世界中醫藥學會聯合會高級顧問，教授
唐旭東：中國中醫科學院副院長，教授
周超凡：中國中醫科學院研究員
閱讀更多 直播南陽雲播臺 的文章
