鼻咽癌是我國為數不多的有國際話語權的疾病，70年的發展已使5年生存率從20%提高到85%以上。“代價最小、療效最佳”臨床最優化是鼻咽癌診療面臨的主要挑戰，實現這一目標的關鍵是弄清決定鼻咽癌診療的底層問題：精準分期和靶區勾畫、聯合治療模式和復發鼻咽癌處理。
1. 中國鼻咽癌診療70年
對我國而言，鼻咽癌有其“特殊性”，原因有三：①代表中國：中國發病率最高，在國際上有話語權。全球80%的鼻咽癌患者在我國，全世界鼻咽癌診療要看中國，來自中國的成果不斷刷新國際指南。②反映放療技術發展狀況：鼻咽癌是放療行業的“麻雀”，放療技術水平怎麼樣要看鼻咽癌治療。③代表機構診療水平：一個醫院（中心）或一個放療機構的放射治療水平集中體現在鼻咽癌診療效果上。
國際上鼻咽癌放療始於上世紀20年代，我國最早對鼻咽癌放療療效進行報道的是張去病教授，在50年代採用鐳療和深部X線外照射，但5年生存率只有19.6%。隨著放射治療設備的進步，1983年張有望等報道了鈷-60治療511例鼻咽癌患者的療效，5 年生存率提高到54%。後來隨著三維適形、調強放療和化療的聯合，5年生存率進一步提高至85%以上。近年來，隨著分子靶向和免疫治療的應用，療效有望進一步改善
2.鼻咽癌診療為何需要“最優化”？
隨著精準醫學時代的到來，鼻咽癌診療最優化的需求越來越迫切，原因有三：①隨著鼻咽癌患者生存期延長，對生活質量的要求日益提高。這要求臨床決策不僅要考慮局控率和生存期，還要儘可能保護正常組織、減輕放射性損傷。要實現這一目標，必須做到治療決策和實施方案的最優化，即以最小的損傷，獲得最佳的局控。②近年來，放療新技術層出不窮，化療、分子靶向和免疫治療聯合模式多樣化，有必要根據患者病情，選用最佳的治療模式，增效、減毒是最優化的目標。③花最少的錢，取得最佳的療效是當下精準醫學時代的主流追求。所謂“臨床最優化”，就是代價最小、療效最好，包括三個方面：一是“求最大善果 ”，在若干非負性後果的備選醫療方案中，選擇最大正值的醫療方案，療效最佳、痛苦最小、危險最少、費用最低。二是“求最小惡果”，在損害不可避免時，把此種負性後果控制在最小範圍和最低程度。三是“整體優化”，對疾病診治要從活生生的病人出發，充分考慮致病的綜合因素、治病的綜合手段、影響的綜合後果，力求診治的整體優化。最優化是一個動態發展的概念，不同的醫學發展水平，不同的社會歷史背景，不同文化、價值認同的人，對醫療最優化的判斷往往大相徑庭。
3. 鼻咽癌診療最優化的底層思維是什麼？
所謂“底層思維”，就是我們思考問題時，最原始的出發點或原始需求，最先確立的那個核心；從此出發，才會不偏離初心。其意義在於：①在選擇行為上給出指導標準 ；②在標籤定位上給出本質方向 ；③在問題認知上給出導向糾偏 。那麼，鼻咽癌診療的底層思維是什麼？
3.1 精準分期、精確畫像。首先要清楚辨識腫瘤，目前基於TNM分期系統可較好的指導臨床治療，但也存在不少問題：①不具唯一性 ，多個分期版本共存。②證據級別低，多數為回顧性文章和III/IV級證據。③涵蓋信息不全面，僅有“T、N、M” 信息，不包括體液（血、尿、唾液等）內ctDNA、CTC、Exsome及EB病毒複製等重要生物學信息。④不能指導精準治療，未能精確映射不同患者的腫瘤生物學特性。我們認為：分期應該為腫瘤精準“畫像”，理想的分期應該：①基於咽科學的精細解剖進展；②精準預後；③指導個體化診療；④操作可行、易行；⑤基於大數據的實踐驗證；⑥隨技術的進步而保持更新。
3.2 靶區設計和勾畫。靶區勾畫是實現精準放療的第一步，但當前行業內靶區勾畫版本甚多，要勾畫哪裡、不勾畫哪裡，意見不統一。靶區勾畫存在的問題：①缺乏統一的行業標準；②沒有高級別循證醫學證據的支持；③人工勾畫費時；④勾畫者個體差異大；⑤生物靶區識別精準度不夠。我們的體會：①個體化靶區原則：靶區設計不僅依據腫瘤位置、體積、分期及分化程度，還要充分考慮到個體放療敏感性的差異。②物理合理化原則：當病灶靠近高危器官，比如腦幹等，在勾畫靶區時要留出充分的PRV物理優化空間。③生物合理化原則：根據功能成像獲得的信息，採用“劑量繪畫”或“劑量雕刻”技術。④臨床優化原則：功能器官向腫瘤組織讓步，腫瘤要向高危器官讓步。⑤整合醫學原則：整合多組學技術、多模態影像、免疫及生物信息學技術，提高放療精度和效價比。鼻咽癌靶區智能化勾畫是解放臨床醫生時間和精力的可靠幫手，但不能解放腦力，人機結合的混合智能是終極目標。
3.3復發鼻咽癌處理。有10-20%的患者出現鼻咽或頸部的局部復發。除少數早期病例可以選擇手術外，大多數局部復發鼻咽癌需接受再程放療。嚴重放療毒性是再程治療失敗的主要原因。如何選擇合適的病例進行再程放療是臨床亟待解決的關鍵問題。應對策略：①建立模型，精準評分。有研究通過對558例局部復發鼻咽癌患者的生存預後進行分析，建立了一個量化模型，可以為病人進行評分，通過對5個獨立預後因素的評分將患者分為低危組和高危組。②準確分組，精準治療。低危人群：腫瘤可以得到較好控制，獲得更好療效，再程放療副作用低，建議再程放療。高危人群：療效較不理想，再程放療副作用較嚴重，需考慮聯合化療、靶向治療或免疫治療。我們的體會：沒有最好的計劃，只有“更合適”的計劃！在正常組織“傷的起”的情況下，給腫瘤組織以最有效的打擊。放療劑量常常是對危險器官妥協的結果。
3.4聯合治療模式的選擇。放射治療與化療、分子靶向及免疫治療，可以有多種組合方式，有新輔助方式、同步方式，還有輔助模式，有兩兩結合，也有三種結合等等。那麼問題來了，何種聯合模式是最佳的？IMRT時代II期鼻咽癌還需要同步化療嗎？新輔助化療和輔助化療到底有沒有意義？有哪些患者從分子靶向和免疫治療中獲益？有一些初步的結果回答這些問題，比如①來自11個臨床研究，2138例II期鼻咽癌病人的薈萃分析提示，同步化療未能使這部分患者獲益。②508例III-VIB期（不含T3-4N0 ）NPC患者，長期隨訪提示：輔助化療未能使局部晚期NPC患者臨床獲益。③新輔助化療對高危患者有意義，比如TPF和GP新輔助化療可使患者3年生存率提高4～8%左右。
4.整裝再出發
回顧鼻咽癌診療發展的70年曆程，在放療技術上取得了突破性進展，局控率和長期生存大為改觀，5年生存率已經超過90%，這也導致了再進一步提高的空間減小。放射物理技術近年來也進入一個平臺期，短期內很難有大的突破。另外，經過精準放療後的復發患者，不像傳統的二維放療患者復發，再程治療的機會也顯著減少。針對這一現狀，我們認為鼻咽癌診療的下一個突破口在於“臨床最優化”，其底層思維包括：①精準的腫瘤分期；②基於人工智能的靶區精準勾畫；③復發鼻咽癌的量化模型和精準分組；④基於多模態組學和液態活檢的個體化決策。
郎錦義
郎錦義，男，主任醫師，四川省醫學甲級重點學科-放射腫瘤中心主任，1983年7月畢業於華西醫科大學醫學系，2003年5月重慶醫科大學臨床腫瘤學博士。現任四川省腫瘤醫院放射科主任醫師/臨床腫瘤學博士。放射腫瘤重點學科學術帶頭人、四川省衛生系統腫瘤學科帶頭人、四川省政府科學技術帶頭人、國務院政府津貼專家。中華放射腫瘤學會全國副主委、四川省放射腫瘤學會主任委員、四川省鼻咽癌專委會主任委員、中國抗癌學會鼻咽癌專委會委員;中國抗癌協會神經腫瘤專委會委員;中國抗癌協會放射腫瘤專委會常委;中國CSCO委員;泛珠江三角洲放射腫瘤協作組常務副主席、西部腫瘤協作組主席、吳階平基金會腫瘤防治專委會常委、西南腫瘤協作組組長(CSWOG);美國放射腫瘤學會會員、美國臨床腫瘤學會會員;國家自然科學基金生物物理學科同行評議人、四川省科青聯合會理事、四川省抗癌協會常務理事;四川省政府醫學高評專家。《四川醫學》、《臨床腫瘤學》、《中國神經腫瘤》、《中華放射腫瘤學》雜誌編委。《腫瘤預防與治療》雜誌常務副主編。
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