進入2020年，對於醫藥來說行業，頭一件大事，就是最新的國家醫保目錄開始實施。

從2020年1月1日開始，全國各地開始執行最新的醫保目錄，這意味著，97個新進談判品種，可以進行醫保報銷了。

由於部分企業申請了價格保密，47個品種的價格並沒有公開，但隨著各地陸續掛網、患者的藥費賬單流出，保密價格也“不再是秘密”。

降價“重災區”價格流出

本次醫保目錄談判，醫保局再次不負眾望，交出了一張“4個最”的優秀答卷：中國建立醫保制度以來規模最大、新增談判藥品數量最多、談判藥品總量最高、部分進口藥品藥價全球最低。

為了彌補藥品降幅之大、各大藥企血拼之慘烈，醫保局也在規則上做了創新，即引入價格保密機制——為不影響該品種的價格體系，企業可自願選擇是否公開談判價格。

最終有47個品種申報了價格保密，數量近半。在這47個品種中，70%以上來自於跨國藥企，系出於維持全球價格體系穩定的需要。

但業內人士都清楚，這個價格只是官方不公佈，醫院一發售，患者、競爭企業都會知道零售價，價格“公開”只是時間問題。

在逐漸流出的價格當中，因為引入競爭性談判，而成為降幅“重災區”丙肝藥物最惹人注目。

▲三大談判成功丙肝藥物，數據來自：信達證券

在三款中標丙肝小分子藥（DAA）中，默沙東的艾爾巴韋格拉瑞韋（擇必達）醫保談判價2193.24元/盒，單片價格78.33元，是本次國談最高降幅品種。

吉利德的兩款丙肝藥均申請了保密機制。在流出的價格中顯示：

• 索磷布韋維帕他韋（丙通沙）4368元/盒，摺合156元/片，
• 來迪派韋索磷布韋（夏帆寧）2187.92元/盒，單片價格78.14元。

上述三款藥的降價幅度均在80%以上——89%、81%、82%。

而同時參與競爭性談判的國內企業歌禮藥業在“4進2”的比拼中，被兩位大佬成功“點殺”，慘烈出局，當日股價大跌25%。

在做進一步考慮，後續如果類似適應症創新藥均如此競爭性談判，那國內一堆做me-too的企業估計再也無法安穩入睡。

但是可以肯定的是，歌禮一定不是最後一個被外企點殺的，就如集採擴面賽諾菲點殺信立泰氯吡格雷，外企經營靈活性大大超出了國內企業預期。

進入醫保之後還有“生死劫”

對於藥企而言，醫保談判只是一個過程，而實現快速放量、銷售額的提升才是拼命廝殺之後想要的最終結果。

但現實情況，就如同“硬幣的正反面”，中標企業在歡喜鼓舞的同時，也有不得不面臨的種種變數與考驗。

正面：快速放量，業績長虹

由於創新藥有13-20年不等的專利保護期，加上藥品前期研發需要的時間，上市後實際的專利保護時間甚至可能不足10年，一旦專利到期，特別是優秀的大品種會馬上迎來仿製藥的競爭。

因此創新藥的快速放量對於新藥研發企業來講至關重要，如果不能快速放量，那麼前期的一切努力，包括研發、市場推廣等實際都是為仿製藥企業白白做嫁衣。

那麼醫保目錄的實力究竟如何，真的能為創新藥銷量“保駕護航”嗎？

我們拿2017年醫保目錄談判中的部分品種舉例分析。

▲2017年部分談判入醫保品種銷售額，數據來自：米內網

①羅氏三大單抗產品利妥昔單抗、曲妥珠單抗、貝伐珠單抗

②恆瑞醫藥的阿帕替尼是核心創新藥品種，2014年10月獲批上市，比貝伐珠單抗晚了整整四年，2018年全年銷售額增長46.08%至21.31億元，在銷售額上已經接近貝伐珠單抗，2019年很有可能將其超越。

③天士力生物的重組人尿激酶原，於2011年即獲批上市，但是國內銷售額一直非常低迷。2017年，上市7年後國內銷售額僅1億元左右。而2017年納入國家醫保目錄後2018年銷售額當年就獲得2.24億元。

醫保目錄對於放量增長的驅動力量顯而易見。

反面：放量中每一步都將面臨“生死劫”

12月18日，國家醫保局、國家衛健委聯合下發

通知要求，各省（區、市）藥品集中採購機構在2019年12月底前將97個談判藥品在省級藥品集中採購平臺上直接掛網。同時提出，各地醫保、衛生健康等部門要根據職責對談判藥品的配備、使用等方面提出具體要求，不得以醫保總額控制、醫療機構用藥目錄數量限制、藥佔比等為由影響談判藥品配備、使用。

簡單地說，就是要求各級醫院不得以任何藉口為由影響國談品種的使用。

從政策撐腰的另一面看，就是實際推行可能將面臨阻力。

國談品種從談判到使用，大致分為四步：

• 一、各省納入目錄；
• 二、各省掛網；
• 三、各醫院配備；
• 四、各醫生處方。

前兩步確實可以通過政策要求順利進入目錄並且掛網，但在關鍵的後兩步上，醫院配備和處方環節，政策上並沒有相應的實際保證。

這也是國談品種與帶量採購品種的一個關鍵區別——醫保目錄在談的時候是戰略購買，並沒有提供給任何“量”的保證。所以藥企面臨的現實是，儘管大幅降價了，但還是少不了院內推廣的人員與費用支出，因為在沒有政策要求的情況下，買不買、用不用，完全看醫院的能動性。

以阿柏西普眼內注射溶液為例，這個藥品在國談結果公佈的時候選擇了價格保密，最近曝光出來的掛網價格是4100元每支。國談能夠做到的是幫助患者殺價，並承擔部分報銷比例，但在落地環節還面臨些許阻礙。
從一名普通患者的角度出發，在搜索引擎查詢配備該品種的醫院肯定是第一步，但結果如下。

另外，在各地衛健委官網及醫院主頁上，也都缺少藥品配備情況。
此前有業內記者曾調查過三款丙肝新藥是否在醫院有售，諮詢了北京多家三甲醫院，多數醫院僅有一種出售，多家醫院三種都沒有出售。
可見，在第三個環節上，出現了兩個問題：第一是配備醫院數量有限，第二是具體哪家醫院配備沒有官方渠道可查詢。
而在第四環節上，又是上面提到的院內推廣的邏輯。這裡需要注意的是，如果兩個競爭性品種同時在醫保目錄中，國產與進口產品的價格區別又被模糊化，進口產品的優勢就會顯現出來。

比如這次的談判成功修美樂，醫保價格是1290元，百奧泰剛上市的生物仿製藥就比它便宜200元，醫保報銷後差距將縮小至幾十元，無論是醫生還是患者應該都會更傾向於進口產品。

以上種種意味著，談判成功並不等同於著“躺贏”，在真實世界的競爭中，中標藥企還是如履薄冰，因為實現放量每一個環節都可能面臨“生死劫”。

降價VS創新，“臨界點”如何平衡？

在醫保談判結果出爐之前，就曾有分析師表示醫保談判結果會反映兩個態度：

• 第一是對創新藥的整體態度；
• 第二是對國產創新藥的特殊態度。

從結果來看，醫保局這兩個態度已經十分清晰：支持更多創新藥進入醫保，但價格上必須有絕對的誠意。同時對本土創新藥並無特殊對待，本土創新藥需要直面進口藥的挑戰，無論是療效還是價格。

在公平競爭的舞臺上，外企的降價魄力絲毫不弱於國內企業，甚至有過之而無不及。這對於療效和價格都不佔優勢的國內me-too類創新藥品種，無疑是一場“降維打擊”。

這種情況下，如何持續保持本土藥企的創新積極性呢？

多數國家醫保經驗證明，凡是價格控制嚴格的國家，企業開展藥品研發的驅動力和創新性會大大受到影響，這裡面有一個繞不過的“臨界點”。

以美國、德國和日本藥物政策發展歷史為例，三者是對全球自主研發創新藥貢獻率最大的國家，這與政府一系列以研發為導向的政策措施密不可分：

• 美國，允許企業自主定價，鼓勵創新藥企實現合理定價和合理回報，並且在早期階段，限制聯邦政府直接與藥企對政府醫保藥品進行價格談判；
• 日本和德國，通過對創新藥給予更優惠的加價政策，並鼓勵本土創新，培育出了多個全球醫藥巨頭，如武田、拜耳和默克等。

▲各國創新藥定價對比（來自：長城證券）

根據美國官方歷史數據（USITC），1975-1994期間，美國對全球新藥的貢獻度為45%，德國和日本也在15%-20%之間。1999年， 其中80%的全球藥品銷售主要來自美國研發的15個新藥。

對中國而言，在解決患者可及性和醫療保障問題的同時，處理好有限的醫保基金是聚焦於短期的“砍價省錢”上，還是給予合理價格空間“鼓勵研發”上關係十分重要 （“Saving money VS Saving life”？）。

兩年前，國家醫保局陳金甫局長在談醫保戰略性購買時提到：“質量尊重和技術敬畏背後是價值導向和創新驅動，醫保購買不僅是當下的值與不值，而是未來中國醫療的強與不強”。

因此，我們有理由相信，未來醫保選擇的品種不單只是單一層面的“最高降幅”，而是具有更高質量與更高價值的品種。

驅動創新將作為重要的考慮因素，逐步體現在愈發完善的談判機制當中，而這次的保密機制，我們不妨把它當作為邁出的第一步。

附：47個保密品種流出價格（網傳）

*注：本文信息和數據均為網傳版本，不保證真實性，一切數據請以官方公佈為準

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