06.05 “頭暈、頭疼、麻木7天入院”病例分享

【病史資料】

患者，女性，69歲

身高160釐米，體重55公斤，BMI 21.5

體溫：36.6℃，心率62次/分

【主訴】

頭暈、頭疼、麻木7天。

【病史】

患者因“頭暈、頭疼、麻木7天”入院。無糖尿病病史，高血壓病史3年；無飲酒、吸菸、藥物接觸史；無骨科相關疾病；偶有心悸、胸悶、乏力；有腦梗死病史5年；無其他家族性疾病。

【體格檢查】

1、意識狀態：正常

2、語言功能：正常

3、感覺檢查：正常

4、運動檢查：正常

5、神經反射檢查：神經反射存在

6、病例反射：右側Babinski（+-）

【實驗室檢查】

血糖 4.2 mmol/L，血脂 LDL 1.8 mmol/L，TC 5.4 mmol/L，TG 1.89 mmol/L，HDL 3.77 mmol/L,血壓165/95mmHg。心電圖檢查提示竇性心律、ST段改變；雙下肢彩超示血管軟斑塊形成；頭部CT示腔隙性腦梗死。

【診斷流程】

1、病史：腦梗死病史5年、高血壓病史3年

2、體徵：頭暈、頭疼、麻木7天

3、症狀：未見明顯異常

4、輔助檢查：右側Babinski(+-)

【初步診斷】

腦梗死

冠心病

高血壓病2級（很高危）

高脂血症

1、苦碟子注射液

2、阿託伐他汀鈣膠囊

3、苯磺酸氨氯地平片

4、活血化瘀藥物：注射用血塞通400mg

【最終診斷】

腦梗死

冠心病

高血壓病2級（很高危）

高脂血症

【預後】

患者頭疼、頭暈、麻木好轉

【點評】

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