那天，我們正在手術間準備開始麻醉。絕大多數的麻醉藥需要從靜脈通道給入。因此實施麻醉之前，首先要在病人身上打一個點滴。
麻醉醫生、外科醫生及護士三方核查信息完畢，護士開始了打點滴。這臺手術是剖宮產手術，手術中血壓波動的可能性很大，因此建立一個安全有效的點滴是非常重要的。
剖宮產麻醉大多數都採用椎管內麻醉，因此按照正常流程，打完點滴，大家就要把孕婦翻成側身的狀態。翻過身之後，就到我出手的時候了。一、二、三…，三下兩下我就找準了準備穿刺的位置。下一步，就是消毒、鋪巾和穿刺了。但當我戴無菌手套的時候，我習慣性地掃了一眼孕婦胳膊上的點滴。這一掃，雖然只是一個習慣動作。但突然之間，我隱隱感覺有些不對勁。
我放下了手中的手套，必須親自檢查一下靜脈通路。因為即將要實施的腰硬聯合麻醉（椎管內麻醉的一種）幾乎必然會導致血壓下降，甚至很多時候可以從血壓下降的程度判斷麻醉是否起效了及麻醉的範圍有多大。因此，用藥物干預血壓也幾乎是必然。用藥，就得有可靠譜的靜脈通道（點滴）。如果看到血壓下降了，而那時又沒可以給藥的點滴，就不只是出汗的事兒了，那簡直就是災難性的。
當看到莫菲氏壺（點滴管上那個一滴一滴的小壺）裡面的水滴確定不動後，循著點滴管，我向下查看著點滴情況。整個管路都沒問題，捏一捏點滴管，回血也正常，那是哪裡有問題？
沒道理啊？難倒胳膊的靜脈被壓導致的嗎？我心裡產生了一個又一個疑問。
突然，我赫然的發現，孕婦胳膊上居然還綁著剛剛打點滴的止血帶。我迅速的解開了止血帶，莫菲氏壺裡面的液體迅速的成串滴下來。剛才護士一定是太忙了，忘記解開了。我沒有吱聲，轉身就去麻醉了。雖然我沒說話，但巡臺的護士把這一切都看在眼裡。她剛要上前向我解釋什麼，我示意她繼續幹其他的活。
麻醉很順利，生了一個大胖小子。當什麼事兒都沒有的時候，我把扎點滴的那位護士找來。我說：忘記解開止血帶了吧？只見她非常不好意思地說，病人剛進來，一忙活就忘記了。我說：沒事兒，誰都有忘的時候，誰也不是機器人，這就是為什麼要規範化操作的原因。當個人不在狀態或者因為突發的事情影響的時候，只要大家都按照操作規範來，就能最大程度上降低風險。來，我給你講一個故事吧，這是一個真實的事兒，非常慘痛的教訓。
其實事情很簡單，但就是看似很簡單的一個事兒卻造成了嚴重的後果。這是發生在某醫院的事兒：
那天，病房護士小劉去給一位老大爺扎點滴。老大爺看上去老實巴交的，一看到醫護人員緊張得都不敢說話。老大爺血管很好，小劉一下就把點滴紮上了。正在貼膠布的時候，同房間的另一個病人喊她：護士，我的點滴完了，趕快給我拔了吧。小劉抬頭看看那人，看上去就有點不太好惹。因此，貼完膠布就過去拔那個人點滴了。拔完點滴，那個人又找她墨跡了半天。因為病房很忙，小劉心裡很焦急。總算把那個人的問題回答完了，小劉拿起扎點滴的盤子就跑向另一個病房了。此時，已是臨近下班時間。到交班的時候，小劉告訴接班的小張：102房間那個曾大爺有一組液體沒點完，這組是鉀，需要點六個小時，等點完你就給拔針就行。小張說：放心下班吧，有我呢。
然而，六個小時以後，在小張估計快點完去病房巡視的時候，她猛然發現老大爺的胳膊有點不對勁，點滴的這條胳膊明顯比另一隻粗，而且明顯發紫。問老大爺有什麼感覺沒有，老大爺說：一開始又麻又疼，過一會就好了。看著你們忙，尋思不疼就沒事兒了。小張迅速查看著胳膊，赫然發現胳膊上居然還繫著止血帶。摸著冰涼的胳膊，小張知道：出事兒了。解開止血帶後，她迅速打電話向護士長報告。護士長聽到這個消息，迅速從家裡趕來。可是，由於缺血時間太長，曾大爺的手最後截肢了。
這個慘痛的教訓提示我們：打完點滴，一定要查看點滴是否通暢；作為病人，如果發現異常，一定要及時向醫生或者護士報告；作為護士，涉及到交班，一定要仔細做好交接工作。
閱讀更多 麻醉MedicalGroup 的文章
