李玲：讓財政和醫保可持續，讓改革贏得民心
學思平治
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實施系統性、整體性、協同性改革，破除逐利創收的舊體制，突出公益性導向，才能讓患者、醫院、醫生受益，讓財政和醫保可持續，讓改革贏得民心
醫改是典型的系統性改革，牽一髮而動全身。近日，國務院辦公廳印發《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，要求2017年起全面推行以按病種付費為主的醫保支付方式。相對於過去按服務項目支付，按病種付費即按疾病打包付費，醫改向凸顯公益性的正確方向又邁出了一步。
作為調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要槓桿，醫保支付方式的改革有多重目標。從醫保基金的使用看，要實現費用控制和質量保障的平衡。此外，還可以結合分級診療引導參保人員優先到基層首診，對家庭醫生簽約服務制度提供支撐，等等。從這個角度看，醫保支付方式的改革，稱得上是推進醫改的“牛鼻子”。
儘管改變醫保支付方式能撬動多方面的改革，但在這些局部目標之上，還有一個統攝性的目標，那就是形成合理的利益格局和相應的治理體系。新醫改8年來取得了不少成就，我國基本醫療保障實現了全覆蓋，在一個13億多人口的大國實現這一目標是非常了不起的。可是有一個問題始終未能完全扭轉過來，即醫藥領域逐利的體制機制。這個機制刺激了過度醫療、過度用藥，使得醫藥生產流通體系的既得利益膨脹之勢未受遏制，導致醫療費用快速上升，醫患矛盾難以緩解。財政投入未能高效率地轉化為群眾的獲得感和醫務人員的正向激勵，醫改效果與社會期待仍有差距。
我國的醫療衛生制度，由醫療衛生治理體系、籌資體系、醫療服務體系、藥品耗材保障體系和人才培養體系構成，各種問題交織在一起。深化醫改就是要通過制度再造和系統重構，從根本上破除逐利創收的舊體制，建立公益性的新體制，以及符合行業特點的醫務人員激勵機制，規範藥品生產流通秩序，引導群眾有序合理就醫。
從這個角度看，醫改的核心是改革治理體系，要落實政府辦醫責任，協調好領導、保障、管理、監督等各方面的責任，整合醫療衛生各個子系統，把我們政治制度的優勢發揮出來。這包括對醫藥衛生制度的整體設計、區域醫療資源的規劃、醫保資金的有效使用、對公立醫院的合理投入，對醫務人員的正確激勵以及對公立醫院運行的監管和藥品人才保障，等等。目前，我國醫療衛生治理權限分割過大，超過16個部門有相關職能，但缺乏更高層面的統籌。因此，提升醫療衛生領域治理體系的協同性，是醫改必須邁過的關口。
實際上，近年來各地醫改在這方面的試點實踐豐富多彩，也有不少值得推廣的經驗。如福建三明市的醫改，就是充分發揮我國政治制度的優勢，通過強化醫改領導小組職能，整合醫療、醫保和醫藥的改革為一體，一定程度上解決了衛生行政管理體制中存在的部門交叉、職能分散等問題，形成系統性改革的強大合力。三明創造了一整套頂層設計、系統改革、綜合治理、制度轉換、推動實施、鞏固完善的綜合改革方法，按病種付費僅僅是其中一個動作。三明醫改的實踐證明，實施系統性、整體性、協同性改革，破除逐利創收的舊體制，突出公益性導向，才能讓患者、醫院、醫生受益，讓財政和醫保可持續，讓改革贏得民心。
醫療衛生制度是現代國家制度的重要組成部分，用較小的成本保障人民健康，促進國家經濟社會可持續發展，體現著國家治理體系和治理能力的現代化水平。深化醫改，要精心設計，實施醫保、醫療和醫藥各個子系統的協同改革，既留有制度接口，時間節點也能銜接得上。但更要緊的是，不迷失在局部改革裡，以系統性、整體性、協同性的視角去推動醫改，彰顯社會公共利益這個最重要的價值。
（李玲：長安街讀書會成員、
北大健康發展研究中心主任）
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