隨著老齡化進程的加劇，居家上門護理未來必將快速發展。當務之急一是缺乏行業標準，二是需要培訓認證。

上門護士獨當一面

上門護士能否全面準確評估患者的護理需求，直接影響護理效果，也影響客戶對護士的評價。

兩年前，北京市海淀區某三甲醫院婦產科護士長李晶開始兼職做上門護士，每次接單，心裡都有些緊張。“在醫院護理是以醫院為主體，而居家護理是以護士個人為主體，角色不一樣。上門前，我會反覆提醒自己注意服務態度，確認攜帶的醫療設備，因為到了患者家裡，我就沒有‘替補’了，必須獨當一面。在醫院，還會覺得自己只是醫生的助手，就算碰到問題，其他同事也可以幫忙解決。”

“在醫院是患者來找護士，上門護理是護士去找患者，心態完全不同。”北京市東城區某三甲醫院重症監護室退休護士長劉曉霞，5年來一直從事居家護理。“在醫院，大部分護理工作遵循醫囑就行。而做上門護理，首先需要給患者做評估，非常考驗業務功底。上門護士能否全面準確評估患者的護理需求，直接影響護理效果，也影響客戶對護士的評價。選擇做上門護士，會倒逼自己提高業務能力。”

一開始，劉曉霞對上門護士、派單護理等互聯網運營模式完全不懂，但有一點吸引了她，就是做上門護士能同許多患者說上話。“我在重症監護室，幾乎沒有面對過清醒的患者，工作沉悶而緊張。如今我能通過服務，得到患者的信任、尊重和讚許，這讓我很有職業成就感。”

“我並不只是為了一兩百元的服務費，而是認同這份事業。”李晶說，老齡化社會護理需求越來越多，找家政、請護工只能滿足簡單的護理需要，打針、服藥、檢測等還得由專業護士來做。

“做上門護士兩年多，收穫不少。首先是增加了收入，其次是實現了自我價值，再就是提高了業務能力。”北京市西城區某基層社區衛生服務中心護士長徐健說，當她接管四五個患者時，收入明顯增加。做上門護士在時間上也很自由，時間匹配就接單，這讓她感覺擁有更多自主權。

“我服務過一些從前較少接觸的患者，也遇到過新問題，我會通過請教護理平臺上的專家去解決。在這裡，大家都是有能力、想幹事的人，形成了很好的交流學習圈，幫助我提高技術水平，時刻更新專業知識。”徐健說。

徐健所在的護理平臺會對護士做培訓，既包括居家護理的入戶流程、評估項目、護理計劃等基本規範，也包括糖尿病、內分泌疾病、造口清潔、老年人護理等專門培訓。“這對年輕護士來說很有用，在工作中都能用得上。”徐健說。

護理技能參差不齊

護士平臺應多吸引各大醫院的高年資護士，這既有利於增加護士收入，也有利於優化護理資源配置，提高基層服務質量。

2016年，某護理服務平臺在北京市紅松園等數十個社區為600多位患者提供居家護理。經過實踐發現，一些上門護士曾長期在單一臨床科室工作，缺乏全科護理經驗。“有些患者患有一種或多種慢性病，病情複雜，不是全科護士就難以全面評估患者的護理需要。”該服務平臺創始人伍東寧說。後來他邀請協和醫學院等高校的專家，專門設計了一套全科護理課程，用來提高平臺護士的全科素質。

“居家護理到底缺專科護士還是缺全科護士？我的看法是都缺。”北京協和醫學院護理學院原院長劉華平認為，隨著人均預期壽命越來越長，更多疾病得到治療和緩解，護理需求變得越來越大，也越來越多元。“橫向看，護理服務供給存在數量不足；縱向看，也要加強現有人員的素質培養。在居家護理中，大多數老年慢病患者都更需要全科護士，除了治病，老人還有心理、精神上的護理需求。”

“就技術來講，一名有經驗的護士從醫院護理切換到上門護理沒什麼障礙，但是二者在操作流程、服務細節和全科知識上存在差別，有必要進行崗前培訓與考核。”劉華平說，不管是中專、本科還是研究生，護士們都需要終身學習和繼續教育。比如，居家護理就有全科護士短期培訓班，一些民營培訓機構、上門護理平臺以及社區醫院都在做。但目前培訓層次偏低，也不規範。

自2008年實施《護士條例》以來，我國護士規模和素質穩步提升。2017年底，註冊護士總數超過380萬人，每千人口護士數從2008年的1.25提高到2.74。醫護比倒置的狀況也得到扭轉，2017年全國醫護比提高到1∶1.1，其中三級醫院達1∶1.54。

目前教育部門正在加強對高水平護士的培養。原國家衛計委從2016年開始推行為期兩年的護士規培，新護士參加專科輪轉，技術更全面。許多醫院管理者也看到，要讓護士適應新的醫療技術環境，還要學習改善護患關係，不但重視護理知識，還強調人文素養，這些做法都提高了護士的整體服務水平。

劉華平建議，護士平臺應多吸引各大醫院的高年資護士，這既有利於增加護士收入，也有利於優化護理資源配置，提高基層服務質量。“以往有個現象是，一批高年資護士當不上護士長，又受不住夜班壓力，只能退居二線或者轉行，造成人才空轉和流失。如果用好這些人才，可以在一定程度上緩解護士短缺。”

專業護理員是居家護理人才的重要補充。中國公益研究院發佈的《2017年中國養老服務業發展年報》顯示，我國失能半失能老人約4063萬人。若按照國際上失能老人與護理員3∶1的配置標準推算，我國至少需要1300萬名護理員。按照不能自理老人與專業護理人員1∶3的配置標準推算，我國至少需要20萬名專業護理員，人才缺口較大，現有隊伍還存在年齡偏大、技能參差不齊等問題。

劉華平說，10年前北京市衛生局就要求每10張病床配置1名護理員，現在業內更加重視培養專業護理員。比如，中華護理學會近期計劃培養護理員培訓師，對護理員進行評估和規範。據瞭解，2017年全國已有北京、天津、上海、福建、江西等多個省市出臺護理員培養文件或方案，初步形成院校培養、政府依託基地培養、校企合作、醫企合作、專業機構培養等多種模式。

國家衛健委等部門近日在《關於促進護理服務業改革與發展的指導意見》中提出，加快護理員培養培訓，醫療機構要加強護理員的規範管理，有資質的勞務派遣機構、家政服務機構等要建立健全護理員管理和派遣制度，保證服務質量。

護理保險不能缺位

發展長期護理險是重要的保障措施。保險公司應根據不同人的需求水平和經濟能力，提供多樣化的保險產品，避免“一刀切”。

“在居家護理需求人群中，大部分是老年人，他們大多需要長期居家護理，因此有必要完善相應的護理保險制度。”劉華平認為，如今動輒幾百元一次的上門護理費用，大多數人都難以長期承受，“要真正激活居家護理產業，發展長期護理險是重要的保障措施，發揮保險的作用，患者的經濟壓力會小很多，這個產業也會更有吸引力。”

“實際上，2016年人社部已經在15個城市開展了長期護理險試點，但現階段主要面向重度失能人群，覆蓋的是機構護理，居家護理還不是重點保障對象。”南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來說，“按照國家長期的養老規劃，應該是‘973’或者‘964’的結構，即90%的老人享受居家照料，6%至7%的人在社區護理，3%至4%的人在機構護理，長期護理險特別是商業長護險未來也很可能把老年人居家護理納入進來。”

“機構護理不是主要方向，將來老年人照護的主要模式應該是社區和家庭。

我們正在制定關於老年人照護評估的標準，即老人是能夠自理、部分自理還是不能自理，需要進行評估。通過評估決定這些老人是要進行機構護理、社區護理還是家庭護理。”國家衛健委醫政醫管局副局長焦雅輝說。護理方式不同，支付的渠道可能也不一樣。在醫療機構可能是由醫保來支付，在社區可能是由國家長期護理險支付，在家裡通過發展商業保險來解決。

“過去一些商業長期護理險，實際是理財產品，‘護理’只是名頭，比如讓人連續購買幾十年，到60歲時返現，既不考慮患者的失能狀況，也不考慮護理實際費用。而目前社保提供的長期護理險，又是以日額型賠付為主，比如每床每天只給120元，顯然僅夠保基本。”朱銘來建議，長期護理險不能簡單混淆養老與護理需求，而且在居家護理中，患者的需求差異很大，有人只需要簡單照護，也有人需要複雜護理，保險公司應根據不同人的需求水平和經濟能力，提供多樣化的保險產品，避免“一刀切”。

朱銘來認為，把居家護理納入長期護理險還要突破兩個瓶頸，“第一是居家護理缺乏行業標準。不像醫院已經有成熟的定價和服務標準，居家護理面對的大多是輕度、中度失能人群，不同失能水平的護理項目包括哪些？護理服務怎麼定價？目前還沒有深入調研和詳細規劃。

第二是服務供給跟不上。居家護理要由專業的人來做，短期內行業還遠不能滿足巨大的護理需求。”