新型冠狀病毒爆發流行後，源頭直指武漢的華南海鮮市場，一時間該市場成了萬惡之源。最近，新的證據表明一些病例與華南海鮮市場毫無關聯，該市場又有了背鍋俠的身份了。
華南海鮮市場究竟是不是新型冠狀病毒傳入人類的源頭？在此時此刻，釐清這個問題不僅僅是回答對此次疫情的疑問、追究相關人員的責任、平息民憤等等，更重要的是關係現行的防治策略，進而關係到億萬國民的健康與日常生活，關係到這場舉國防疫的大局。
新型冠狀病毒究竟從何而來？讓我們先回顧一下相關的其他病毒從何而來。
你覺得明白，其實並不明白
新型冠狀病毒的難兄難弟是SARS病毒，因為SARS病毒也是冠狀病毒，而且也是新出現在人類的冠狀病毒，就讓我們先看看SARS病毒是怎麼來的。
2003年SARS爆發，到現在16年多了，我們對SARS病毒的來源清楚嗎？
我們知道導致SARS的一型新的人類冠狀病毒SARS-CoV，果子狸一開始被認定是SARS-CoV的動物來源，現在被推翻了，從基因證據上看，感染人和感染果子狸的SARS病毒都來自蝙蝠SARS病毒。對雲南洞穴中的中華菊頭蝠所攜帶病毒的研究似乎證明SARS病毒的真正來源。
但是，這個證據鏈很不完美，因為既缺乏蝙蝠病毒直接到人的有利證據，也缺乏蝙蝠病毒經過果子狸或者其他動物然後到人的有利證據，科學家們似乎只追求真正的源頭，而忽略了中間過程。
對於傳染病防治的前車之鑑而言，中間過程最為重要。假設SARS-CoV確實來自中華菊頭蝠，我們希望知道它是怎麼從偏僻的雲南山洞來到千里之外的廣東病人身體內的。如果這中間有動物接力，是果子狸還是其他動物？是一次接觸還是多次傳入，等等這些，我們一無所知。
從某種程度上講，正因為這個一無所知，才有武漢的新型冠狀病毒流行。
SARS流行之後，2012年另外一種死亡率更高的新型人類冠狀病毒MERS-CoV出現了，7年之後，我們對MERS-CoV怎麼來的知道多少？
知道得多了很多，MERS-CoV也是來自蝙蝠病毒，中間宿主是駱駝，這種病毒在駱駝群內已經存在至少20年了，在2011年12月到2012年6月之間從駱駝傳給人。這樣就清楚多了，中東地區的人和駱駝接觸很多，還吃駱駝肉、喝駱駝奶、用駱駝尿當藥物等等，預防控制就有了明確的方向。
這個鏈條還有些粗糙，還需要補充更多的證據。
回到SARS病毒上，並不是科學家無能，而是還沒有找到所需的證據。
找到有說服力和確鑿的政治，很多時候需要運氣，但更需要認真兩字。
國士無雙
SARS爆發後，伍連德先生從歷史中走出，重新贏得他在中國醫學史和中國歷史上頂天立地的地位。
新型冠狀病毒流行後，關於110年前那場大鼠疫和伍連德先生領導防疫的往事再一次在網上流傳。
那些10萬+的文章只是在重複當年的嚴峻疫情和伍連德先生的功績，卻沒有人提到伍連德先生在釐清東北大鼠疫來源上的重大貢獻。
東北防疫成功後，伍連德聞名全球，但他並沒有被蓋世聲名所迷惑，謝絕了國家衛生系統總管的任命，再度北上，親臨滿洲里，實地考察了旱瀨的捕獲情況。在當地，他走訪了旅店，親身經歷了捕獲旱瀨的現場，獲得了寶貴第一手資料，並親手進行了旱瀨解剖。這樣，他完成了東三省鼠疫防治的科學論文，於1913年發表在《LANCET》雜誌上。
幾個月後，伍連德率中俄聯合調查組進入俄國境內，在一隊哥薩克騎兵的護衛下，在大草原上風餐露宿一個多月，白天在露天做實驗，夜晚宿營在帳篷中，詳細地對草原原生齧齒類動物進行調查，同時詳細瞭解中俄旱獺貿易。
正是在這次調查中，伍連德確定了東北大鼠疫的疫源。
1910年的春夏之交，在俄國西伯利亞的斯列堅克斯即已出現鼠疫，接著俄屬黑龍江下游的尼克拉耶夫斯克城也發生鼠疫。但由於俄遠東地區人煙稀少，居住分散，加上俄國方面嚴密控制，使疫情沒有擴大。當時俄國方面出於自身的利益，規定中國人一旦有鼠疫的嫌疑的立即驅逐出境。
1910年10月初，在俄國大烏拉站一間華人工棚裡，突然有7個人暴死。俄國人知道是鼠疫，將這個棚屋和裡面華人的衣服全部燒燬，倖存的華人立即驅除。其中兩人於10月19日來到滿洲里，10月25日發病後死亡，同院居住的房東、客人等也相繼感染鼠疫死亡，從此開始了東北大鼠疫。
此外，伍連德發現在俄國境內自1905年起就有散發的鼠疫病例。證實了他的一個假設，鼠疫是從俄方傳過來的。這次大鼠疫雖然來源於華人捕捉旱獺，但俄方這種不負責任的防疫措施才是造成如此大規模流行的真正原因。這次調查的結果後來由他在倫敦的國際醫學大會上宣讀，並發表在《LANCET》雜誌上，是當年一項非常重要的流行病學研究成果。
正是靠著深入細緻的研究和鐵一般的事實，伍連德先生洗脫了東北大鼠疫這次全球震驚的大疫情中我們中國人的黃禍形象。
這些研究也使得伍連德先生於1935年被提名為諾貝爾醫學與生理學獎候選人，成為第一位獲此殊榮的中國人。
個人的榮辱是和國家民族的命運息息相關的，一個人的成就再大，與對國家對民族的貢獻相比，都是微不足道的。
國內的一些科學人為了科研成果罔顧大局，甚至隱瞞疫情，SARS時如此，此次新型冠狀病毒流行時又如此。
事到如今，我們的科學家能不能像伍連德先生那樣，搞清楚新型冠狀病毒的來龍去脈，不要讓每一個武漢人，甚至每一個湖北人都成了背鍋俠？
華南海鮮市場是源頭嗎？
最近《Science》的在線文章對華南海鮮市場是新型冠狀病毒的源頭提出了質疑，這個質疑非常合情合理。
目前看來，每一例病例都指向武漢，包括國外的病例，當然這不排除是因為專門針對武漢人或者去過武漢的人進行監測的緣故。
我們姑且認為這是真實的。
然而並不是每一例都和華南海鮮市場有關。
所以就解釋為出現第二代、第三代、第四代傳播，甚至可能到了更多代。
新型冠狀病毒已經到了流行程度了，並非禽流感那樣的零星病例，確診病例接近5000例了，就算從2019年10月1日算起，傳染能力也不弱了，如果華南海鮮市場是源頭，請回答：在2019年10月1日到該市場關閉期間，在該市場內常駐的人員，感染率是多少？
該市場是關門了，那些店主都作鳥獸散了，但是以現在全國抓武漢人的動員能力，把這些店主抓回來，好好做個流行病學調查，看看是有核酸還是有抗體，就可能在一定程度上解答這個問題。
換句話說，如果華南海鮮市場是源頭，這些人和與他們密切接觸的人才是最危險的人群，應該統統隔離篩查，而不是每一個武漢人。
從華南海鮮市場內的動物身上查出2019-nCoV，就說明是動物傳給人嗎？
2009年豬流感爆發後，一開始認為是豬身上的流感病毒傳給人，然後引發流行。後來發現豬是背鍋俠，豬群裡確實發現了這種流感病毒，但那是患流感的人傳給豬的。
病毒跨界傳播是雙向的，動物病毒可能進入人類，人類病毒也可能進入動物，華南海鮮市場內的動物身上2019-nCoV也有可能是市場裡的人傳給動物的。
如果真是這樣的話，就能夠解釋為什麼全國各地和其他國家不斷地發現新型冠狀病毒病例這個事實了。
就拿美國為例，這一次美國的反應很尋迅速，對武漢直飛美國的航班進行症狀篩查，對於去過武漢的、有感冒或流感症狀的人進行確認。
迄今美國26個州發現110例這種病例，到現在為止，5例確認，32例陰性，其餘73例待定。
這些待定的人絕大多數會是陰性，他們都是患了普通感冒、流感等呼吸道傳染病的人，只是因為去過武漢，成了疑似。
再看這5例確診的，都是最近去武漢短期旅行的，結合國內的很多病例，也就是說在過去兩三個月內短時間去武漢旅遊的話，有一定的風險會被新型冠狀病毒感染。
說明在武漢地區，至少在過去的一段時間內，新型冠狀病毒在人群中以某種程度流行著。
進入人群，請保持沉默
從SARS-CoV、MERS-CoV到2019-nCoV，我們都認為這是動物冠狀病毒在剛剛進入人類的時候就被發現了，MERS-CoV的證據可能比較充分，SARS-CoV則不好說，那麼2019-nCoV哪？是過去三個月內剛剛由動物病毒演變成人類病毒的嗎？
動物病毒剛剛進入人類，因為還不太適應，因此致死率較高。在上述三種冠狀病毒中，死亡率將近35%的MERS-CoV有這種可能，SARS-CoV不好說，死亡率更低的2019-nCoV就更不好說了。
其他病毒哪？
讓我們看看研究得最為充分的1型艾滋病毒（HIV-1）。
在野生黑猩猩中，已經找到和HIV-1幾乎相似的SIVcpz，從基因變異上推斷最早進入人類發生在1908年左右，很可能在中非的某個偏僻之地，某位獵人和某隻黑猩猩發生了一場決鬥，結果是遍體鱗傷的獵人獲勝，殺死了黑猩猩。黑猩猩的血沿著傷口進入獵人的血管，這位獵人就成了第一位HIV攜帶者。
獵人後來死於艾滋病，但HIV通過性接觸傳給他的妻子或者其他女人，之後就通過性傳播的途徑在當地流傳著，由於非洲既貧窮、醫療水平又低，當地人早早就死於各種疾病，因此直到艾滋病出現在全球后，非洲的艾滋病才被注意到，在此之前，艾滋病人或者死於其他疾病，或者被歸為其他疾病。
因為當地的交通工具是船，所以HIV就慢慢地沿著扎伊爾河，以沉默的方式傳播。
扎伊爾河的下游金沙薩，當時叫利奧波德維爾，與布拉柴維爾與之隔河相望，這兩個地方是貿易中轉站，來往很頻繁，HIV攜帶者肯定會來到這裡。
1914年，布拉柴維爾大概有6000人，因為法國殖民地政策不鼓勵攜帶家眷，這裡男女比例嚴重失調，因此有數百名來自上剛果的妓女，上剛果正是HIV最先出現的地方。利奧波德維爾的男女比率更加失調，男女比例為10:1，性交易非常活躍。
1940年，利奧波德維爾人口增加到6萬，1960年人口增加到40萬。這種大規模的人口增加，給了HIV大規模傳播的土壤。
1921年到1959年這40年之間，殖民地當局在利奧波德維爾周圍進行了一項靠注射藥物來控制熱帶病的項目，包括昏睡病、瘧疾和麻風，那年月注射器屬於重複使用的醫學儀器，也基本上不消毒。
與此同時，利奧波德維爾推行了一項新政策，進入城市的新移民都要去診所做性病檢查，發現問題後予以治療。隨著該市的人口越來越多，接受治療的人也越來越多，高峰期是1953年，診所治療了146800人，平均每天400人，大多是靜脈注射，注射器只是洗一下就重複使用。這些被注射的人有很多是妓女。
幾十年的大範圍注射使得HIV在本地廣泛傳播，並出現了各種變異型。
剛果獨立後，施行歧視白人的政策，導致上萬名白人頃刻之間返回比利時，這個突發事件導致的一個最大的後果是醫生沒有了，教師也沒有了。無奈之下，剛果政府只好向WHO求救，WHO緊急派醫生來解燃眉之急，聯合國則在全球範圍內徵集醫護人員、教師以及其他專業人員，到剛果去幫忙，很多海地人踴躍應徵，因為他們和剛果人一樣講法語，又是黑人，加上在海地沒什麼機會。很快剛果的教師一半是海地人，到剛果工作的海地人將近5萬。
來到利奧波德維爾的海地人多是單身男子，於是HIV通過妓女傳給海地人，幾年後接受教育的剛果人多了起來，1965年蒙博託上臺後，開始扎伊爾化運動，排斥外國人，海地人開始紛紛離去，HIV就這樣被他們從非洲帶到加勒比海。
1969年左右，估計起源於某一瓶HIV-1感染者的血漿，或者某位美國同性戀者和海地同性戀者的親密接觸，HIV來到美國。
依舊沉默地流行。
十幾年後，HIV才在美國被發現，很快成為世紀瘟疫。
從1908年開始，HIV數次進入人類，然後在這70多年間，並沒有被醫學界意識到，對於人類來說，這種病毒的流行是沉默方式。
新型冠狀病毒在2020年爆發之前，是不是也以沉默的方式流行著？
根源何在？
武漢也許是新型冠狀病毒從動物病毒演變成人類病毒的所在地，也許不是。也許真的像三個月以前約翰·霍普金斯健康安全中心與世界經濟論壇、蓋茲基金會在紐約聯合舉辦的Event 201大流行推演上所假設了一場冠狀病毒大流行那樣，從農村開始，在演變後進入人口稠密的城鎮。
也許發生在另外一個人和動物接觸頻繁的地方，以另外一種人和動物接觸的方式，或者直接來自蝙蝠，或者間接來自蝙蝠。
在沉默中，病毒適應了人體，具備了較強的傳播能力，來到了人口密集的交通樞紐武漢。
新型冠狀病毒感染並沒有特異的症狀，和普通感冒或流感的症狀相似，於是就和普通感冒或者流感混為一談。
那麼為什麼突然爆發？
華南海鮮市場也許起到重要作用，有感染者把新型冠狀病毒傳染給市場裡的野生動物，病毒在動物體內重組變異，再傳回給人類之後毒性增加，重症肺炎的比例增高，就這樣終於從沉默變成爆發。
氣候變化也許起到重要作用，導致病毒繁殖能力增加，人體的免疫系統無法有效地抑制，重症和死亡的比例增高，就這樣終於從沉默變成爆發。
醫院內相互感染也是一種可能，像SARS那樣，藉助中國人山人海的醫院，完成了從沉默到爆發的路程。
無症狀者的發現，可以理解為存在著感染擴散的風險，也可以理解為病毒長期沉默流行的證據，如果對健康人群進行新型冠狀病毒抗體檢測，有沒有可能發現一定比例的抗體陽性者，以此證明這種病毒並非新近流行？
華南海鮮市場早就該關，但最多是亡羊補牢而已，對現有疫情幫助不大。真的找到另外一個源頭，同樣幫助不大，因為中國以至亞洲食用野生動物的習慣靠一場SARS的教訓並沒有改變，靠一場新型冠狀病毒流行也不太可能改變，此外還有對活物的偏好、對動物生態環境的不斷侵襲等等，這是瘟疫存在的基礎。
不讓武漢人當這次新型冠狀病毒流行的背鍋俠，也不讓華南海鮮市場當這次新型冠狀病毒流行的背鍋俠，對於目前的防治意義何在？
要不要改變方向？
這場疫情出現後，防控的方向是將新型冠狀病毒感染控制住。
首先，這是基於新型冠狀病毒是類似禽流感那樣，通過和華南海鮮市場裡的動物密切接觸進入人類，即便能人傳人，傳播能力也很有限的認知，這個認知已經被證明是錯誤的，新型冠狀病毒已經具備了相當的人傳人的傳播能力。
對於這一點，很多人已經意識到了。
其次，這是基於新型冠狀病毒在人群中剛剛流行，流行範圍不大，只要像控制禽流感那樣找到每一個感染者，就能夠將疫情控制住。
對於這一點，大多數人還沒有意識到，尤其是各地防控的主事者。所以全國各地還像抓間諜那樣不斷地擴大範圍，擴大到每一個武漢人和去過武漢的人，擴大到湖北人和去過湖北的人，然後進一步擴大。
很多人包括醫學工作者在網上憂心重重地擔心那些輕症和那些無症狀者導致的傳染，可是如果這種病毒已經沉默地流行不短的時間裡，已經隨著幾百萬到過武漢、離開武漢的人擴散開了，你們這些擔心還有意義嗎？
呼吸道傳播的病毒如果具備了一定程度的人傳人能力之後，隔離的速度永遠趕不上病毒傳播的速度。
如何是好？
也許到了重新審視這場疫情的時候了。
確診病例將近5000，還有將近7000疑似病例，接受醫學觀察的幾萬人，新增病例的數和出現的區域不斷擴大，還有預測的大爆發，在這種情況下還有全面控制的可能性嗎？
冬季是傳染病高發期，這種大規模控制起碼要篩查所有和武漢有關的呼吸道傳染病例，肯定有擴大化，現在是流感高峰季節，加上普通感冒，這是多大的工作量？
這樣下去，能堅持多久？如果堅持不住的，會不會反而導致大爆發？
傳染病的防控，堅持才能勝利。
按照確診病例，死亡率約為2.3%，低於SARS的10%，約等於1918年大流感的2.5%，但大流感的死亡率是基於25%人群患病的基數，我們現在不知道新型冠狀病毒的真實感染人數。美國每年流感住院人數與死亡人數相比的比例大約是5-8%，新型冠狀病毒有可能和這個比例接近，也就是說，其流行可能等於每年的流感流行，或許更為嚴重一些。
如果是這樣的話，也許應該改變方向，承認新型冠狀病毒的存在已成定局的現實，不再追求發現每一例感染者，而是靠有呼吸道症狀者自我隔離、在可以被民眾接受的程度之內限制人員交流、把有限的醫療力量用在救治中症重症患者上，這樣才能夠一方面減少重症患者的死亡率，另一方面不影響其他疾病的診治。才能一方面保證民眾正常生活，一方面控制疫情。
有很多的疑問需要流行病學資料解答，但是目前的防控策略有調整的必要。
閱讀更多 京虎子 的文章
