10.20 患者突發室性心動過速，如何是好？

又是一個平靜的夜班。儘管少不了被護士呼叫，但不是血糖高、失眠，就是橈動脈穿刺點滲血，讓你打不起精神。看了看錶，已經是凌晨0:

正在朦朧之間，值班室的電話響了。你摸起了枕邊的眼鏡，抓起電話。那邊傳來心電監護報警的聲音，你心中劃過一絲不祥的預感。果然，護士讓你趕快去看一位今天剛入院的患者。

你一把抓起聽診器、血壓計、脈氧儀，大步向那間病室走去。路過護士站的時候，扭頭看了一下心電監護顯示面板，上面顯示出你非常不願意看到的圖形。

圖片來自Google

但一衝進病房，發現事情並沒有你想的那麼糟。患者正在安眠，呼吸平穩勻稱，甚至對你冒昧的吵醒有些許慍怒。

這次運氣不錯，你暗暗感嘆道。不過遇到這種事情，接下來如何是好？

下面我們就結合幾份指南來看看，在面對室性心動過速時如何做到心中有數。

室速按照持續時間可以分為非持續性（＜30s）和持續性（＞30s或需要緊急干預）。按照QRS是否均一，則可以劃分為單形性室速與多形性室速。其中危害最小的是非持續性室速，危害最大的是持續性多形性室速，危險性接近室顫。

另外還有一些特殊命名的室速，比如尖端扭轉型室速（往往與QT間期延長有關）、雙向性室速（多見於洋地黃中毒）。

尖端扭轉型室速

雙向性室速

室性心律失常可以分為血流動力學穩定（haemodynamic stability）與血流動力學不穩定（haemodynamic instability）兩種類型。2016年中國室性心律失常專家共識定義如下：

血流動力學穩定可以是完全沒有症狀，就像我們上文的那位患者一樣

①無症狀型：患者沒有室性心律失常導致的任何臨床症狀。

②輕微臨床症狀型：心悸、心跳或心臟停跳感。

血流動力學不穩定則包含了從輕微腦缺血到心臟性猝死的各個階段。

①暈厥前症狀型：如頭暈、眩暈或要暈倒感覺。

②暈厥型：突然知覺喪失,但可自行恢復。

③心臟性猝死型：無法預測的循環衰竭導致突然死亡,通常原因為心律失常,從症狀發生至死亡時間在1h之內。

④突然心臟驟停型：無法預測的循環衰竭導致突然死亡,通常原因為心律失常,從症狀發生至死亡時間在1h之內,治療干預(如除顫)可逆轉預後。

如果出現血流動力學不穩定的室性心律失常，直流電覆律（direct current cardioversion）

在電極位置的選擇上，存在兩種流派：前-側位（胸骨右緣第2肋間和左側腋前線第5肋間）與前-後位（胸骨左緣第3—4肋間和左肩胛下角或左側腋前線第5肋間和右肩胛下角）。一些研究認為房顫患者中前-後位的有效率要優於我們目前常用的前-側位，而且復律所需的能量更低，但在手持電極板進行緊急復律的情況下前-後位難度頗大。另外有研究證實前-後位與前-側位可以互補，即在復律不成功情況下換另一種位置可能有效。

圖片來自access medicine

在復律電極選擇上，目前認為手持電極比電極貼片效果更好，這是在房顫復律中得出的結論。

如果患者心電圖可以識別出明顯的QRS波與T波，則可以選擇同步模式以避免T波時放電誘發室顫；但如果無法識別出明顯QRS波與T波，則直接使用非同步模式。

電覆律起始能量選擇（不侷限於室性心動過速）可以參照以下：

①窄而規律的QRS波：單向或雙向50-100J；

②窄而不規律的QRS波：單向200J或雙向120-200J；

③寬而規律的QRS波：單向或雙向100J；

④寬而不規律的QRS波：除顫能量（單向360J或雙向200J）。

如果患者在電覆律期間轉變為不可電擊的心律失常（無脈電活動或心搏停止），則應停止電覆律並立即CPR與高級生命支持。

對於裝有ICD的患者，電極最好距離植入設備8cm以上。有案例報道在患者吸氧時電擊發生火災，因此如果可能的話先暫停吸氧。

如果患者的室性心律失常對最高能量電覆律無反應或復律後反覆發作，根據2017年AHA指南的I類推薦，可以給予靜脈胺碘酮來增加後續復律的成功率。如果患者為室顫/無脈室速則可以選擇300mg胺碘酮溶於20ml 5%的葡萄糖溶液後快速靜推，如果患者為血流動力穩定的室速則可以將胺碘酮減量至150mg，靜推10min。隨後可給予1mg/min×6h + 0.5mg/min×18h的維持劑量。在維持階段可以給予β受體阻滯劑以降低復發風險。

往往需要尋找室性心律失常的可逆因素並加以糾正。常見的因素有電解質紊亂（鉀、鈣、鎂），交感神經興奮（劇烈疼痛、多巴胺等腎上腺素能藥物），致心律失常藥物，心肌缺血，嚴重的心功能不全，低體溫等。

糾正可逆因素對於室性心動過速的治療至關重要。不過在患者室速並不是尖端扭轉型室速的情況下，常規補鎂不會獲益。

如果患者為非持續性室速（NSVT），那麼處理主要是防止頻繁複發。

①心臟結構正常：在這種情況下的非持續室速通常為良性，因為室速所帶來的風險往往與原發病相關，沒有基礎心臟病則室速影響很小，極少發生猝死等惡性事件。這類患者在出現症狀、無休止發作或導致左心功能不全時才需要治療，無症狀則不需治療。在2017年AHA的指南中，可以首選β受體阻滯劑與非二氫吡啶類CCB（I類推薦），如果患者症狀持續不改善或者不能耐受β受體阻滯劑與非二氫吡啶類CCB，則可以小心使用I類抗心律失常藥物或胺碘酮（IIa類推薦）。射頻消融術也是非常好的選擇。

②存在心臟結構性病變：對於這種情況，治療原發病較單純抗心律失常更為重要，也更為有效地防止心律失常發生。

2016年中國室性心律失常專家共識

如果患者為血流動力學穩定的持續性單形性室速，可以嘗試藥物復律。可選擇的藥物主要有普魯卡因胺、利多卡因、胺碘酮。

普魯卡因胺（Procainamide）是一種IA類抗心律失常藥物，作用於INa與IKr離子通道，主要用於室速的轉復。在非心梗導致的反覆室速中，有研究認為普魯卡因胺較利多卡因更為有效。另外有研究認為普魯卡因胺在血流動力學穩定的室速轉復中較胺碘酮更有效，40分鐘時轉復率相差接近一倍（67% vs 38%）。

負荷劑量為100mg靜推5min，必要時5-10min重複1次；或者10-15mg/kg滴注1h，隨後維持劑量為1.5-2mg/kg/min。

對於電活動的的影響主要為QRS增寬、延長QT間期，以及可能會導致電除顫所需能量增高。

主要心血管副作用：誘發尖端扭轉型室速（TdP）、房室傳導阻滯（AVB）、低血壓（快速靜推時明顯）、心衰惡化。

主要心血管外副作用：狼瘡樣綜合徵（主要見於長期使用者）、噁心腹瀉等消化道症狀、血細胞減少。

禁忌症：病態竇房結綜合徵或II度及以上房室傳導阻滯（除非有起搏器）、紅斑狼瘡、低鉀血癥、重症肌無力、藥物過敏。

利多卡因（Lidocaine）是IB類抗心律失常藥物，作用於INa離子通道，主要用於室速及室顫。儘管利多卡因在室性心律失常中應用十分普遍，但目前有研究認為與不使用抗心律失常藥物相比，利多卡因並不能明確增加除顫成功率，甚至並不能明確增加出院生存率。但在院外明確出現室顫/室速導致的心臟性猝死且除顫無效的患者中，利多卡因可能有益。另外利多卡因對血流動力學影響較小。

負荷劑量為1-1.5mg/kg靜推2-3min，必要時5min重複1次；或使用1-4mg/min維持。

利多卡因對電活動無明顯影響，可能會使QT間期縮短。

主要心血管副作用：心動過緩、房室傳導阻滯、竇性停搏、低血壓（較胺碘酮輕）。

主要心血管外副作用：精神異常、譫妄、癲癇發作、耳鳴、呼吸困難、支氣管痙攣。

禁忌症：預激綜合徵、嚴重傳導阻滯、阿-斯綜合徵。

胺碘酮（Amiodarone）是最常用的抗心律失常藥物。雖然劃歸III類抗心律失常藥，但作用靶點非常廣泛，有INa、ICa、IKr、IK1、IKs、Ito、β受體、α受體等，因此對室速、室顫、室性早搏這些室性心律失常均有效果。與普魯卡因胺和利多卡因相比，胺碘酮在心衰及存在基礎心臟病的患者中優先級更高。

負荷劑量為150mg靜推10min，維持劑量為1mg/min（前6小時）和0.5mg/min（6小時後）。注意胺碘酮不能溶解於生理鹽水，因為氯離子可能取代苯環中的碘而在溶液中生成沉澱。由於胺碘酮靜脈輸入後迅速向組織滲透，因此血藥濃度下降很快，維持給藥十分重要。同時，說明書中註明在注射後約15min才能達到最大效應，因此起效沒有想象中那麼快。

由於靶點較多，對心臟電活動的影響也是多方面的，包括減慢竇性心律、增寬QRS、延長QT間期、增加房室結不應期，以及會增加電除顫所需能量。如果在QT間期延長的室速患者中使用胺碘酮，可能會造成室速發作更加頻繁。

主要心血管副作用：低血壓、心動過緩、房室傳導阻滯、尖端扭轉型室速、增加電除顫難度。

主要心血管外副作用：角膜沉澱變色、甲狀腺功能異常、共濟失調、消化道不適、光過敏、皮膚著色、肝損害、肺纖維化。靜脈輸入胺碘酮時易出現靜脈炎，因此儘可能大靜脈給藥。

此前有人將胺碘酮的副作用總結為BITCH。

禁忌症：竇房結疾病或高度傳導阻滯且未安裝起搏器、甲狀腺功能異常、妊娠、低血壓、碘過敏。

如果藥物不能轉復，接下來推薦進行進行電轉復。

2017年AHA室性心律失常指南特別提到，如果患者寬QRS心動過速沒有完全明確類型的情況，使用CCB類藥物可能會造成危害。

下圖顯示的是持續性單形性室速處理流程，來自2017年AHA室性心律失常與心臟性猝死指南。

如果對抗心律失常藥物的藥理機制感興趣的話，送大家一幅抗心律失常藥物作用位點與效用的表格，在2018年ESC的抗心律失常藥物專家共識中可以找到。

2018年ESC抗心律失常藥物專家共識

急性心肌梗死（AMI）是室性心動過速的常見原因。在這類患者中，β受體阻滯劑可以降低交感興奮性、緩解心肌缺血，進而降低室性心律失常的風險。胺碘酮+β受體阻滯劑是ACS患者對抗室性心動過速最重要的組合，其中β受體阻滯劑應常規使用（有指南認為靜脈最佳），而胺碘酮在出現持續性室速後也應該靜脈使用。如果患者存在胺碘酮禁忌（低血壓、碘過敏、甲亢等）或無效，可以換用利多卡因或普魯卡因胺。

目前研究發現在心梗48h內出現的室性心律失常不影響患者遠期預後，因此除β受體阻滯劑外，不推薦其它抗心律失常藥物的預防性使用，並且目前研究認為這樣可能會增加患者死亡風險。

另外，在大約50%的急性心肌梗死患者中都會出現加速性室性自主心率（Accelerated idioventricular rhythm），頻率約50-120次/分，有2種可能原因：交感興奮或逸搏。前者大多數很短暫，不需要人為轉復；後者轉復後可能會出現心臟停搏，因此禁忌轉復。

圖片來自ECG Educator Blog

以上內容參考：2015年ESC的室性心律失常與心臟性猝死指南、2015年AHA的心肺復甦指南、2016年中國室性心律失常專家共識、2017年AHA室性心律失常與心臟性猝死指南、2018年ESC的抗心律失常藥物專家共識、UpToDate

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