首先需要明確一下什麼是亞臨床甲減？
亞臨床甲減顧名思義，是指臨床上沒有甲減相關的臨床表現，但是從甲狀腺功能的檢查已經有異常。它的診斷標準是：血清促甲狀腺激素（TSH）>參考值上限，血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、遊離T3（FT3）和遊離T4（FT4）在參考值範圍內。理論上甲狀腺功能還在正常範圍，但下丘腦-垂體-甲狀腺軸已發生改變,處於失代償期。一般在臨床上就甲減的程度分為兩類：即TSH輕度升高（4.0~10.0 mU/L）和TSH顯著升高（>10.0 mU/L）兩類。這只是一個人為的區分，為了指導臨床治療更方便一些。
今天我們主要談的是妊娠期婦女，即懷孕的婦女。
它的亞臨床甲減的標準和非孕婦是不一樣的。這是因為孕婦在妊娠的過程中，TSH值會發生改變。由於妊娠早期胎盤分泌人絨毛膜促性腺激素(hCG)，導致hCG的水平升高，通常在妊娠8-10周達到高峰，hCG因其α亞單位與促甲狀腺激素(TSH)相似，具有刺激甲狀腺生產甲狀腺素的作用，而增多的甲狀腺激素通過下丘腦-垂體-甲狀腺軸負反饋作用抑制TSH分泌。這樣妊娠婦女TSH較非妊娠婦女是偏低的，但是正常值是多少並沒有統一的標準，不同的實驗室可能不一樣。這就造成了TSH多少的情況下需要治療，意見不統一，還有就是TSH升高多少對胎兒和孕婦有損害研究的結果也不是很統一。根據最新的2019年《妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南》第2版的建議：如果不能得到TSH妊娠期特異性參考範圍，妊娠早期TSH上限的切點值可以通過以下2個方法得到（1）可以通過普通人群TSH參考範圍上限下降22%得到的數值。或（2）以TSH 小於4.0mU/L來作為孕婦的參考值上限。這兩個結果基本相似。
另一個概念就是早產。
早產指分娩在妊娠滿28周，不足37周之間完成，這個時候娩出的新生兒稱之為早產兒。一般來說早產兒的各個器官發育還不健全，出生的孕周越小，體重越輕，發育的也越差。早產兒很容易發生腦癱、呼吸功能不全、新生兒敗血症、智力障礙等一系列併發症。早產的原因很多，其中一部分的原因與孕婦本身患的疾病有關，比如心臟病、高血壓、甲亢、甲減等等。甲減只是早產可能的一個原因。
有研究發現與甲狀腺功能正常相比，亞甲減早產風險更高（6.1％vs 5.0％），在調整包括母親年齡，體重指數，種族，吸菸，胎次和採血時的孕齡等因素後，比值比[OR]，1.29，具有統計學意義。當TSH水平高於4.0 mlU / L時，TPO抗體陽性的風險進一步升高。因此，這個結果也支持在TSH高於4 mlU / L的女性中測量TPO抗體水平。
目前的研究認為，在沒有明確甲狀腺疾病的孕婦中，如果有亞臨床、孤立性甲狀腺功能低下症和甲狀腺過氧化物酶（TPO）抗體陽性都可能與早產風險相關，也就是說，早產可能由上述原因造成。國內研究也提到妊娠期臨床甲減會增加妊娠不良結局的風險，包括早產、低出生體重兒和流產等。而且，妊娠期臨床甲減可能會損害後代的神經智力發育。研究發現，早產是5歲以下兒童發病率和死亡率增加的的主要原因。
因此，無論是甲減和亞臨床甲減，在妊娠期都是應該治療的。目前在妊娠期發現甲狀腺功能異常的人不在少數，有些是在妊娠前發現的，有些是在妊娠後發現的。
我只能結合自己的經驗和指南談談我個人的看法，僅供參考。
如果在懷孕前已經是甲減，那肯定需要治療，孕前把血清ＴＳＨ 控制在正常參考範圍下限到２.５ ｍＵ / Ｌ之間後再計劃妊娠。如果孕前你沒有甲減，但是是甲狀腺高危人群，發現妊娠一定要查一下甲狀腺的功能，這是必須的。如果TSH大於4mlU / L，無論TPOAb是否陽性，一般都建議治療，使TSH降到2.5mlU / L以下。如果ＴＳＨ>２.５ ｍＵ / Ｌ 且低於妊娠期特異性參考範圍上限(或４.０ ｍＵ / Ｌ),伴ＴＰＯＡｂ 陽性,也要考慮 治療。如果TPOAb，TGAb陰性，TSH 在2.5-4 mlU / L，這個有爭議，一般可以不治療，但如果有不良的妊娠史，我覺得也應該治療。無論是甲減還是亞臨床甲減，治療的方法都是補充左甲狀腺鈉（LT4）。
妊娠期臨床甲減的治療目標是將TSH控制在妊娠期特異性參考範圍的下1/2。如無法獲得妊娠特異性參考範圍，則可控制血清TSH在2.5mU/L以下。一旦確診妊娠期臨床甲減，應立即開始治療，儘早達到上述治療目標。一般來說妊娠4-6周時應增加甲狀腺激素的劑量，可能需要增加25-30％。這是因為正常孕婦在妊娠4-6周後甲狀腺激素（內源性或外源性甲狀腺素）的需求增加，並且持續到懷孕16-20周後，此後平穩。然而，與健康女性不同，那些患有甲狀腺功能減退症或亞臨床甲狀腺功能減退症的患者無法增加甲狀腺激素的產生。有人認為，新懷孕的甲狀腺功能減退症婦女應該搶先增加甲狀腺激素劑量。
另一個具有挑戰性的問題是對於準備懷孕的婦女怎麼處理。
準備懷孕的婦女TSH在2.5-4mU/L，TPOAb，TGAb陽性的需要治療嗎？理論上這部分人甲功是正常的，是否需要治療，治療的益處有多大並不明確。目前《妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南》和美國ATA的關於妊娠甲減的指南並不包括這部分人群，但是我們一般參考妊娠的婦女來執行，因為孕婦並不能明確她什麼時候懷孕，一般發現懷孕應該妊娠4周以上，而早期妊娠LT4的需求一般需增加，為了減少發生亞臨床甲減的風險，我們還是預防性的把TSH降低，避免妊娠後甲減的風險。
總之，亞臨床甲減怎麼判定，特別是對於一些準備懷孕的群體，怎麼評估，怎麼治療，有時確實面臨挑戰。針對個體怎麼選擇一種比較好的處理方式，可能還需結合患者的具體情況來考慮，有時候很難說一定需要治療或觀察，可能還需要和患者進行充分的溝通，因為醫學上還有很多不確定的地方，即使指南也不是絕對的。
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