03.02 為何談“痰”色變--—從新冠肺炎屍檢得到的提示

新冠疫情近期最新的研究進展應該就是劉良教授的新冠肺炎患者屍檢結果了

無獨有偶，湖北新冠專家組長趙建平在採訪中曾指出：他們經常發現使用有創機械通氣後，氧合的情況甚至不如使用無創呼吸機的效果，而氣管插管後短期內又無法拔管，呼吸機使用時間過長，容易併發呼吸機相關性肺炎，後期出現肺纖維化，病死率相當高。

因此可以推斷，新冠治療的關鍵也是難點，就是粘液栓的清除，也就是化痰治療。對此劉教授也表達了自己的看法：在治療上如果黏液成分沒有化解，單純用給氧的方式，可能達不到目的，有時候會起反作用。正壓給的時候可能會把黏液推得更深更廣，會加重患者的缺氧。

簡單來說，人體呼吸肺部與外界環境氣體交換包括四個環節：肺通氣、肺內氣體交換、氣體在血液裡運輸、組織裡的氣體交換。通過呼吸肌的呼吸運動，使外界氣體進入肺和肺內氣體排出。而要實現肺泡的氣體交換功能，外界氣體首先要經過呼吸道，包括鼻、咽、喉、氣管、支氣管，最終到達肺部。當呼吸道發生炎症病變時，呼吸道液體的成分就會發生改變，形成痰液。痰液中包含粘液、異物、病原微生物，各種炎症細胞及壞死脫落的粘膜上皮細胞等成分。咳嗽具有清除呼吸道異物和分泌物的保護性作用，我們日常排痰通常是通過咳嗽這一過程。當然，過度的咳嗽可能影響工作、休息，加重心臟負擔，甚至可致哮喘、咯血、氣胸、肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、疝及尿失禁等。因此，教會病人有效咳嗽至關重要。咳嗽訓練的常用方法包括有效咳嗽技術和有力呼氣技術。

有效咳嗽的訓練：1）病人取坐位或立位，上身可略前傾。2）緩慢深吸氣，屏氣幾秒鐘，繼而咳嗽2-3次，咳嗽時收縮腹肌，腹壁回縮。或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。3）停止咳嗽，縮唇將餘氣儘量呼出。4）再緩慢深吸氣，重複以上動作。連做2-3次，休息幾分鐘後可再重新開始。5）如深吸氣誘發咳嗽，可試斷續分次吸氣，使肺泡充分充氣，增加咳嗽效率。

而當呼吸道黏膜受到異物、炎症、分泌物或過敏性因素等刺激時，咳痰量多時不能單獨使用止咳藥，而應合用化痰藥。祛痰藥能改變痰中粘性成分，降低痰的粘滯度，使痰易於咳出。祛痰藥按作用方式可分為三類：1.刺激性祛痰藥：如氯化銨、愈創甘油醚屬噁心性祛痰藥，口服後可刺激胃黏膜，引起輕度噁心，反射性地促進呼吸道腺體的分泌增加，從而使黏痰稀釋便於咯出；2.痰液溶解劑：如乙酰半胱氨酸，可分解痰液中的黏性成分，使痰液液化，黏滯性降低而易咯出；3.黏液調節劑：如鹽酸溴己新和羧甲司坦，作用於氣管和支氣管的黏液產生細胞，使分泌物黏滯性降低，痰液變稀而易咯出。

除咳嗽訓練以及藥物以外，臨床上也常用一些人工或機械方法輔助排痰，包括有效咳嗽法、叩背法、引流法及吸痰法。

對於可活動的、尚可自主排痰的患者，可進行叩背法排痰。操作者手指和拇指併攏、手掌弓成杯形，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內，迅速而有節律地叩擊胸壁，震動氣道，邊叩邊鼓勵病人咳嗽，以促進痰液排出，每側肺葉反覆叩擊1-3分鐘。另外，也快採用震盪法。操作者雙手掌重疊，肘部伸直，並將手掌置於欲引流的部位，吸氣時手掌隨胸廓擴張慢慢抬起，不施加任何壓力，從吸氣最高點開始，在整個呼氣期手掌緊貼胸壁，施加一定壓力並作輕柔的上下抖動，即快速收縮和鬆弛手臂和肩膀（肘部伸直），震盪病人胸壁約5-7次，每一部位重複3-4個呼吸週期。

另外，體位引流也是一種有效的排痰方式。體位引流是利用重力作用使肺、支氣管內的分泌物排出體外，又稱重力引流。適用於肺膿腫、支氣管擴張等有大量痰液而排出不暢時。引流體位應根據病人的病灶部位，如溼化囉音集中的部位，Ⅹ線胸片提示的病灶所在的肺葉或肺段，再結合病人的自身體驗（有利於咳嗽的姿勢）來確定。體位選擇的原則是使病變部位處於高處，引流支氣管開口向下，使病變部位處於有效的引流位置。

吸痰一般由經過訓練的醫生或護士進行，多應用電動式吸引器連接一次性無菌吸痰管，伸入到患者呼吸道內吸引，吸痰管插入要足夠深，一般主張吸痰管至少要比插管長出2cm~3cm，氣管切開病人20~25cm，氣管插管病人40~45cm，但操作較為痛苦，一般較少對清醒患者進行。痰液及粘液栓不能經吸引清除時，可經纖支鏡行支氣管灌洗，用生理鹽水150ml，每次注入10~20ml，反覆多次吸引。當然，由於受專業技術人員和設備的限制，對每個病人都施行纖支鏡輔助排痰是不可能的。另外，支氣管鏡檢查也有很高的風險，也不建議普遍開展。

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