杜江 吳念宏 李珊 劉建容 黃頌珂 韓林 葉建芳 胡兵 張瓊英
四川大學華西醫院消化內鏡中心 華西護理學院，成都 610041
通信作者：張瓊英，Email：[email protected]
【摘要】 新型冠狀病毒肺炎疫情暴發後，四川大學華西醫院快速制定內鏡中心新型冠狀病毒肺炎院內感染防控策略，及時成立專項防控小組，進行全員培訓，快速啟動應急機制，調整工作量和模式，建立患者三級篩查機制，加強職業防護，改進防護技術。疫情期間四川大學華西醫院內鏡中心未停止接待患者，共完成篩查及診治患者2 138例。其中篩查發熱患者12例、排查出無症狀新冠患者1例；未發生院內新冠肺炎感染。對醫護患三方進行全面檢測與防護，通過"早發現，早診斷，早隔離"等多項措施為患者提供了安全的就醫環境，實現了新型冠狀病毒肺炎院內零感染。
【關鍵詞】 肺炎，病毒性；冠狀病毒，新型；內鏡檢查，消化系統；防控策略
DOI：10.3760/cma.j.cn321463-20200221-00111
2019年底湖北省武漢市陸續發現了多例新型冠狀病毒肺炎（下文簡稱新冠肺炎）患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區及境外也相繼發現了此類病例。國家衛生健康委員會公告，將新冠肺炎納入乙類傳染病按甲類傳染病管理[1]。新冠肺炎的傳播途徑主要是呼吸道飛沫和接觸傳播，在相對封閉的環境中長時間暴露於高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能[2]。消化內鏡診療過程中極易出現攜帶病原體的飛沫或氣溶膠擴散，是一種高風險的院內感染傳播途徑[3]。根據新冠肺炎的流行病學特點，必須及時完善相關防控策略，特別是大型醫院內鏡中心，承擔了更多更重的內鏡診療任務，杜絕院內感染尤為重要。
四川大學華西醫院是中國西部疑難危急重症診療的國家級中心，消化內鏡中心作為其中重要的醫技科室，年內鏡檢查量10萬餘人次，年內鏡治療量1萬餘人次，是四川省乃至西南地區診療量最多、技術類型最全的內鏡中心之一。自新冠肺炎疫情暴發以來，根據四川省衛生健康委員會和醫院的統一部署，借鑑醫院在歷次突發傳染病疫情防控中的經驗，及時梳理重點環節風險，快速制定新冠肺炎內鏡相關的管理制度、流程與方案，按照分級防控落實預防措施。
一、成立專項防控小組
成立了以主任為組長、護士長為副組長，以感控護士、護理組長、麻醉醫療組長為骨幹的內鏡中心新冠肺炎防控小組，以四川大學華西醫院新冠肺炎防控方案[4]為指引，根據科室實際情況制定專科的防控流程和措施。
二、全員培訓掌握防控知識
藉助院內各類信息平臺參與線上各層次培訓，避免大規模集中培訓。利用科室微信群及時轉發相關信息，並採用打卡的方式督促，達成全員參與培訓、知曉信息。
三、快速啟動應急機制
根據醫院的統一部署，啟動內鏡中心患者篩查、工作量及人力調整、內鏡清洗消毒流程、環境消毒等改進方案，加強人流管理和職業防護督查，強化依從性。
四、及時調整工作模式
1.延期擇期內鏡診療，減少人流流動和聚集：組織人力電話聯繫已預約的患者，進行疫情和相關知識宣傳，結合病情為患者進行檢查時間的調整；立即恢復人工預約，預約前進行流行病學史和症狀的詢問；應用華醫通、華西公眾號等網絡平臺，發佈內鏡中心疫情期間預約調整方案。
2.保留內鏡診療綠色通道：參照《新冠肺炎醫療機構緊急防控指南》[4]確立了急重症內鏡診療的指徵：消化道大出血、高風險食管異物、急性梗阻性化膿性膽管炎、重症胰腺炎、消化道腫瘤併發消化道完全梗阻者。合理部署人員，接診後1 h內進行內鏡診療。
五、落實三級篩查機制
1.一級篩查：院前篩查。醫院在各大樓設立出入通道單循環管理，所有進入人員必須佩戴口罩，並在入口進行紅外線體溫槍監測，體溫超過37.3℃立即用水銀體溫計複測，詳細調查流行病學史。若體溫仍高於37.3℃，由分診人員陪同前往發熱門診就診。
2.二級篩查：診前篩查。內鏡中心實施醫護一體化診前篩查機制，由2名護士、1名醫生共同配合。在病員入口處設立預檢分診區域，對所有患者進行二次篩查。1名護士負責監測患者和家屬體溫、家屬管理、導診，醫生負責詢問症狀、流行病學史及胸部CT檢查，另1名護士負責在醫生篩查後指導患者如實填寫"華西醫院內鏡中心新型冠狀病毒感染患者准入初篩調查表"（圖1），醫護患三方簽字確認。此篩查表參照《應對新型冠狀病毒肺炎疫情患者准入初篩調查表——中華醫學會消化內鏡學分會推薦》[5]，並結合我院實際情況修改後制定。篩查無異常的患者導診進入二次候診區。發現疑似或確診患者，則陪送到發熱門診。
圖1 華西醫院內鏡中心新型冠狀病毒感染患者准入初篩調查表
3.第三級篩查：診中篩查。進入內鏡中心檢查室後，由操作醫生、護士雙人共同複核診前篩查結果，再次進行復查無疑後在初篩調查表上簽字確認，然後開始內鏡診療。
4. 急診患者由主檢內鏡醫生和護士共同進行篩查確認。
六、加強人員出入管理
設立"三專"通道，對通道作醒目標識，並安排專崗人員進行值守。
1.員工通道：杜絕非本科室工作人員出入。上崗前，科室醫務人員進入通道時首先測量體溫，無發熱者發放當天崗位的防護用品。下班離開時進行體溫測量，並做好記錄。
2.患者入口：供完成二級篩查後的患者進入，只進不出，嚴格控制。
3.患者出口：僅供給已完成內鏡診療的患者離開內鏡中心，只出不進。
七、制定內鏡中心疫期防護標準，嚴格落實
1.員工健康監管：員工休假全部實行去向報備，返崗前每天需向科室報備登記個人健康狀況和流行病學史，科室秘書進行統計。凡有發熱、呼吸道症狀；有確診患者或疑似患者接觸史；有聚集發病地區居住或聚集發病地區人員接觸史；由省外返蓉等情況之一的全部居家隔離14 d。有4名員工因省外返蓉和小區有確診病例進行了居家隔離。
2.崗位職業防護：根據新冠肺炎流行特點，制定內鏡中心分級防護標準[6-7]（表1），護士長和感控護士負責督查執行。
表1 新型冠狀病毒肺炎疫情下內鏡中心分級防護標準
3.防護用品的使用管理：此次疫情形勢嚴峻，全國範圍的防護用品短缺，促使大家更加強化防護用品的精細化管理，杜絕浪費。（1）定基數：根據疫情期間的實際工作量，調整崗位數，按照崗位數計劃防護用品使用量，專人管理。（2）使用登記：由專人管理發放一次性口罩、帽子、防水圍裙、隔離衣、護目鏡、防護面屏等，N95口罩、醫用防護服備必要時使用，並做好物資使用量登記。（3）節約優化：對於一般患者，操作醫生、第一助手、麻醉醫生、內鏡清洗消毒人員採用一次性防水隔離衣外加戴防水防護圍裙的方式替代醫用防護服；採用加戴醫用外科面屏口罩替代N95口罩；為消化道出血、非新冠肺炎的咳嗽咳痰等患者進行內鏡診療時穿著醫用防護服，佩戴N95口罩、防護面屏；對疑似或確診患者進行操作嚴格實施三級防護。
八、改善內鏡清洗消毒流程，做好環境清潔消毒
1.預消毒：完成床旁預處理後，立即將內鏡浸泡於盛有濃度為0.2%~0.35%過氧乙酸的容器中，並向內鏡各管腔灌注過氧乙酸，加蓋密閉後轉運至清洗消毒間，浸泡10 min後再進行規範的清洗消毒流程處理。
2.全乙醇灌注：每條內鏡每次終末漂洗後均進行75%乙醇灌注。
3.全滅菌：全部內鏡均使用0.2%~0.35%的過氧乙酸滅菌[8-9]。
九、環境的消毒處理
環境的消毒處理詳見表2。採用ATP熒光監測法監測診療區域的物表清潔消毒質量。
表2 環境的消毒處理
十、創新防護隔離技術
基於負壓病房隔離的原理對現用氧氣面罩進行改造（見圖2、圖3）。改良後的面罩可以將患者口鼻完全罩住，在面罩的輔助球囊連接口加裝了單向活瓣，使內鏡進出時始終保持該通道的密閉狀態，防止患者呼出氣體彌散；同時增設的負壓吸引管可以將患者呼出的氣體持續吸出，排放至廢氣廢水處理中心進行無害化處理；增設的氧氣管道能提供患者持續吸氧，維持患者正常的生命體徵。其中面罩由工作人員在現有面罩的基礎上自制完成，製作過程中嚴格遵循無菌原則；所有面罩一次性使用，所有患者行內鏡診療時使用此面罩。
圖2 面罩外側面
圖3 面罩內側面
十一、經驗總結
我院自2020年1月21日初步擬定並實踐該防控方案，並不斷改進，從2020年1月29日起即實行篩查排查制度，共完成篩查病例2 138例，篩查出發熱患者12例，送發熱門診就診後均排除新冠狀肺炎；排查出1例無症狀疑似新冠肺炎門診患者，隔離後確診新冠肺炎陽性，送定點醫院隔離治療，與此患者近距離接觸的所有的人員（醫護人員、導醫以及其他相關就診人員）均採取了14 d的居家隔離並進行隨訪。共完成隨訪2 057例，未發現新冠肺炎相關症狀及感染者。中心醫務人員和患者均未發生院內新冠肺炎感染。
新冠肺炎突發疫情在中國已進入了關鍵時期，全國上下30餘個省（直轄市、自治區）已啟動重大突發公共衛生事件一級響應[10]。2020年2月19日，國家衛生健康委員會頒發了《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第六版），足見對新冠肺炎認識的不斷更新。消化內鏡診療的特殊性使消化內鏡中心成為呼吸道暴露的高風險科室，但是缺乏針對消化內鏡中心的專科方案，且各內鏡中心的具體情況不同。作為大型綜合醫院的內鏡中心，承擔著更多更重的診療任務，怎樣在疫情期間持續診療服務中避免院內感染及保障醫患安全，我們進行了基於現狀的有益實踐。針對新冠肺炎疫情，我中心使用了首創的創新隔離技術，即所有患者使用改良後面罩，此面罩可以將患者口鼻完全罩住，並在內鏡進出通道增加了單向活瓣，防止患者呼出氣體彌散；同時增設的負壓吸引管可以將患者呼出的氣體持續吸出，排放至廢氣廢水處理中心進行無害化處理；此外，增設的氧氣管道能提供患者持續吸氧，維持患者正常的生命體徵。在科室新冠肺炎防控專家組領導下，借鑑歷次突發傳染病疫情防控經驗，梳理內鏡診療中重點傳播及薄弱環節，做到對新冠肺炎患者"早發現，早診斷，早隔離"，同時加強職業防護和消毒隔離管理，做到在提供更多的內鏡診療服務的同時，新冠肺炎院內零感染。
但因目前對新冠肺炎認識的不足及實踐時間尚短，本文闡述難免存在偏頗與不足，後續將持續改進以確保防疫工作的順利開展。
參考文獻
[1]中華人民共和國國家衛生健康委員會.中華人民共和國國家衛生健康委員會公告（2020年第1號）[OB/OL]. （2020-01-20） [2020-02-20]http://www.nhc.gov.cn/jkj/s7916/202001/44a3b8245e8049d2837a4f27529cd386.shtml.
[2]國家衛生健康委辦公廳,國家中醫藥管理局辦公室.關於印發新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)的通知[EB/OL].(2020-02-18) http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2.shtml.
[3] 張波, 秦瑾, 劉運喜. 醫療機構《軟式內鏡清洗消毒技術規範》實施解疑[J].中華醫院感染學雜誌,2018,28(9):1432-1435. DOI: 10.11816/cn.ni.2018-180101.
[4]四川大學華西醫院,四川省新型冠狀病毒感染肺炎醫療救治專家組.新冠肺炎醫療機構緊急防控指南[M].成都:四川省科學技術出版社,2020:121-144.
[5]中華醫學會消化內鏡學分會.應對新型冠狀病毒肺炎疫情患者准入初篩調查表——中華醫學會消化內鏡學分會推薦［J/CD］.中華胃腸內鏡電子雜誌，2020，7（1）: 7.
[6]中華醫學會消化內鏡學分會.中華醫學會消化內鏡學分會在新型冠狀病毒感染防控期間對消化內鏡診療工作的指導意見[EB/OL].[2020-02-04]http://www.csde.org.cn/news/detail.aspx?article_id=2883.
[7] 彭鏡, 王霞, 楊明華, 等. 中南大學湘雅醫院兒童新型冠狀病毒肺炎防控方案[J].中國當代兒科雜誌,2020,22(2): 100-105. DOI: 10.7499/j.issn.1008-8830.2020.02.004.
[8]軟式內鏡清洗消毒技術規範 WS 507—2016[J].中國感染控制雜誌,2017,16(6):587-592. DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2017.06.024.
[9]中華醫學會消化內鏡學分會.中華醫學會消化內鏡學分會在新型冠狀病毒肺炎疫情形勢下消化內鏡中心清洗消毒建議方案[EB/OL].[2020-02-04]http://www.csde.org.cn/news/detail.aspx?article_id=2884.
[10]央視新聞客戶端.肺炎疫情24小時: 黨中央成立應對疫情工作領導小組,30個省市自治區已啟動一級公共衛生事件響應[EB/OL]. [2020-02-21]http://m.news.cctv.com/2020/01/25/ARTIVd Xxh Uzob Svozu L6c Q44200125.shtml.
原文見《中華消化內鏡雜誌》2020年第3期
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