轉移性前列腺癌患者病情進展後第一時間使用原研阿比特龍治療，為時未晚！
病例一覽
■病史簡介
74歲男性患者，因“體檢發現前列腺特異抗原（PSA）升高”於2018年9月24日前來就診。
■檢查結果
生化檢查：初診PSA為482.0ng/ml。
病理檢查：經直腸超聲引導下經會陰前列腺穿刺活檢術（12針），前列腺穿刺活檢結果1~4，8~10針：Gleason評分4+4=8分，含導管腺癌成分。
影像學檢查：PET-CT顯示全身多處骨轉移（骨盆右側髂骨、恥骨、骶骨、L3-4）；盆腔MRI提示前列腺癌惡性腫瘤伴盆腔淋巴結轉移。
■臨床診斷
高危轉移性激素敏感 性前列腺癌（mHSPC）。
2018年10月19日開始行內分泌治療（戈舍瑞林+比卡魯胺），規律複查，PSA逐漸下降，最低降至6.03ng/ml（2018年2月20日）。而後逐漸上升，直到2019年4月10日查PSA為15.6ng/ml。
行前列腺二次穿刺（12針），確診疾病進展為轉移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC），未見影像學進展。遂開始mCRPC一線治療方案（阿比特龍+強的松+戈舍瑞林），同時加用胃黏膜保護劑埃索美拉唑鎂腸溶片。規律複查PSA。
改變治療方案後，患者PSA迅速顯著下降，並保持在極低水平（圖1）。
（圖片來自沈朋飛醫生真實病例）
病例分析
患者為老年男性，2018年9月因體檢發現PSA升高前來就診，確診為高危mHSPC，並於當年10月開始最大限度雄激素阻斷治療（MAB），具體方案包括戈舍瑞林+比卡魯胺。治療之初頗有成效，患者PSA從482ng/ml迅速下降，但4個多月後治療失敗，PSA再度升高，說明其出現持續內分泌治療下的PSA進展。
至2019年4月10日，患者PSA已升至15.6ng/ml，此時再度進行前列腺穿刺，各項檢查結果證實患者進入了mCRPC階段。病情進展，用藥也隨之改變，新的治療藥物為原研阿比特龍+強的松+戈舍瑞林，符合指南規定的mCRPC內分泌治療一線方案。考慮到強的松對胃有一定刺激，特為患者加用胃黏膜保護劑埃索美拉唑鎂腸溶片。
原研阿比特龍屬於近年來越來越得到臨床青睞且受國內外轉移性前列腺癌診治指南/專家共識大力推薦的新型內分泌治療藥物。2015年的COU-AA-302研究評估了阿比特龍+潑尼松（AAP）療法對於未經化療mCRPC患者的療效及安全性，中位隨訪49.2個月後，結果證實該療法療效及安全性俱佳。
COU-AA-302研究顯示，在未經化療的mCRPC患者中，試驗組（AAP）與對照組（安慰劑+P）相比，總生存（OS）為34.7m vs. 30.3m，試驗組死亡風險降低19%（HR=0.81，95% CI 0.70-0.93；P=0.0033）（圖2）。
圖2 AAP療法顯著延長mCRPC患者OS
延長患者壽命的同時，阿比特龍還有助於改善其生活質量。前列腺癌腫瘤治療功能評估問卷（FACT-P）評估患者生活質量結果顯示，AAP療法顯著延緩疼痛進展、推遲骨相關事件、改善疲乏、延緩患者生活質量下降（表1）。此外，AAP療法的安全性也令人滿意。
表1 AAP療法持續改善mCRPC患者生活質量
回到這例患者，改變治療方式後，療效十分顯著：PSA迅速下降至0.033ng/ml，隨後穩定在0.005ng/ml左右的極低水平。患者各項症狀也得到了極大緩解，生活質量顯著提高，身心狀態良好。
主診專家簡介
沈朋飛教授
沈朋飛，四川大學華西醫院泌尿外科副教授，碩士研究生導師，醫學博士，中華醫學會泌尿外科分會青年委員會腫瘤學組秘書，四川省抗癌協會泌尿男生殖腫瘤專委會青年委員會副主任委員，四川省抗癌協會泌尿男生殖腫瘤專委會秘書，四川省腫瘤學會泌尿男生殖系腫瘤專委會委員。
專家點評
■點評1
目前臨床上普遍認為，一經確診為mCRPC，啟動阿比特龍治療的最佳時機就是現在，越早越好。特別是對於合併明顯疼痛症狀、體能狀態較差的mCRPC患者，阿比特龍有助於緩解疼痛、恢復體能，早期應用將給患者帶來較大獲益。
這例患者經傳統MAB治療發生PSA進展後，病情從mHSPC轉入mCRPC階段，隨後立即採取了阿比特龍治療，是非常明智的選擇。這一治療方案是有循證醫學證據的，也符合指南推薦。
我們看到，接受阿比特龍治療後，患者的臨床指標和症狀都有了極大好轉，生活質量改善。這提示，mCRPC患者一經確診，應即刻開始阿比特龍治療，以更大程度獲益。
專家簡介
曾浩教授
曾浩教授，四川大學華西醫院泌尿外科主任醫師，博士研究生導師，中華醫學會泌尿分會青年委員會委員，中華醫學會泌尿分會青年委員會腫瘤學組組長，中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專委會青年委員會委員，中國醫療保健國際交流促進會泌尿健康促進分會委員兼副秘書長，中國醫療保健國際交流促進會泌尿健康促進分會青年委員會副主任委員。
■點評2
本文中患者初診為高危mHSPC，按照現行指南，推薦第一時間採取含阿比特龍的新型內分泌治療方案。然而，患者於2018年9月確診時，阿比特龍的高危mHSPC適應證尚未獲批，因此只能採取療效不及阿比特龍、但當時更為符合臨床診療規範的MAB方案治療。
自然，患者於治療一段時間後出現進展，轉為mCRPC。此後立即調整治療方案，加用阿比特龍，可謂亡羊補牢，為時未晚。治療收穫了良好效果，患者病情很快得到控制，生活質量也得以改善。
但需要提醒各位臨床醫生的是，阿比特龍已於2018年12月4日獲國家藥品監督管理局批准，可與潑尼松或潑尼松龍聯合用於新診斷的高危mHSPC患者，且這一適應證已於2019年進入《國家醫保藥品目錄》。因此，對於這類患者，一經確診就需要立即採取阿比特龍治療，以使患者得到更大生存獲益，並避免或推遲病情進展。
專家簡介
秦衛軍教授
秦衛軍教授，第四軍醫大學西京醫院泌尿外科主任，博士研究生導師，解放軍總後勤部科技新星，全軍泌尿外科專業委員會委員，陝西省泌尿外科醫師學會副主任委員，中華醫學會陝西省泌尿外學分會常委、陝西省男科外學分會常委。主持國家自然科學基金6項、“973”子課題2項、“863”子課題1項，發表論文30餘篇。
參考文獻
[1] Ryan CJ, SmithMR, Fizazi K, et al. Abiraterone acetate plus prednisone versus placebo plusprednisone in chemotherapy-naive men with metastatic castration-resistantprostate cancer (COU-AA-302): final overall survival analysis of a randomised,double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol 2015;16:152–60.
[2] Miller K, CarlesJ et al. The Phase 3 COU-AA-302 Study of Abiraterone Acetate Plus Prednisone inMen with Chemotherapy-naïve Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer:Stratified Analysis Based on Pain, Prostate-specific Antigen, and GleasonScore. Eur Urol. 2018 Jul;74(1):17-23. doi: 10.1016/j.eururo.2017.08.035.
[3] 中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會,2018版轉移性前列腺癌診治中國專家共識. DOI：103760／cmaJissn0529-5815.2018.09.002.
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