房顫導管消融治療是近20年來臨床心臟電生理學領域最重要的進展之一。近年來，隨著導管消融設備的迅速發展以及消融技術的日益成熟，導管消融在房顫治療中發揮著越來越重要的作用。目前，導管消融已成為房顫的重要治療方式。今天是中國房顫日，小編特地為大家整理了房顫導管消融的一些基礎知識，一起來學習吧。
一. 導管消融適用於哪些房顫人群？
1. HRS/EHRA/ECAS房顫導管和外科消融專家共識
2017年5月，歐美（HRS/EHRA/ECAS）等多個學術組織共同更新了房顫導管和外科消融專家共識，新版共識對導管消融的推薦級別較高。對於藥物治療無效的陣發性房顫，優先推薦導管消融（IA）；對於持續性房顫，採用導管消融是合理的（IIaB）；對於長程持續性房顫，可以考慮導管消融（IIbC）。
對於導管消融作為一線治療手段，該共識仍然持較為積極的態度。共識認為，導管消融可作為陣發性房顫的一線治療手段（IIaC）。同時，對持續性房顫導管消融一線治療的推薦級別較2012年有所提升（由IIbC提升到IIaC）。
2. ESC/EACTS房顫管理指南
2016年8月更新的ESC/EACTS房顫管理指南中，在導管消融方面，對於藥物治療無效的陣發性房顫患者，指南推薦行導管消融（IA）；對於藥物治療無效的陣發性房顫，導管消融可作為一線治療方案（IIaB）。對於持續性或長程持續性房顫患者，可考慮導管消融治療（IIaC）。
此外，對於房顫合併收縮性心衰患者，可考慮導管消融治療（IIaC）。消融可採用射頻或冷凍球囊方法，以實現肺靜脈隔離為目標（IIaB）。
3. 我國心房顫動目前的認識和治療建議
我國2015年發佈了心房顫動目前的認識和治療建議的文件。該文件給出的I類建議是，對於症狀明顯、藥物治療無效的陣發性房顫，導管消融可以作為一線治療（IA）。
IIa類建議包括，①對於病史較短、藥物治療無效、無明顯器質性心臟病的症狀性持續性房顫，導管消融可作為合理選擇（IIaA）；②對反覆發作的陣發性房顫，權衡藥物與導管消融風險及療效後，導管消融可以作為一線治療（IIaB）；③對於存在心衰和/或LVEF減少的症狀性房顫患者，導管消融可作為合理選擇，但其主要症狀和/或心衰應與房顫相關（IIaB）。
IIb類建議：對於病史較長、不伴有明顯器質性心臟病的症狀性長程持續性房顫，導管消融可作為維持竇律或預防復發的可選治療方案之一（IIbB）。
在執行上述建議時，需充分考慮到術者及所在中心的經驗、患者的風險/獲益比、影響房顫成功轉復和維持竇律的影響因素、患者的意願。
二. 導管消融禁用於哪些房顫人群？
我國文件建議，存在抗凝藥物治療禁忌的房顫患者，不宜選擇導管消融（IIIC）。存在左心房/左心耳血栓是房顫導管消融的絕對禁忌證。
三. 選擇導管消融需考慮哪些因素？
影響患者適應證選擇和導管消融結果的因素包括年齡、左心房大小、房顫類型、房顫持續時間、有無二尖瓣反流及其程度、有無基礎心血管疾病及其嚴重程度、術者經驗等。
對於左心房直徑>55 mm、心房肌纖維化、房顫持續時間過長、伴有明確器質性心臟病而未完全糾正者，導管消融術後複發率高於無這些伴隨情況的房顫患者。高齡患者由於心肌穿孔和血栓栓塞併發症明顯升高，以及左心房明顯擴大，可致成功率降低。
導管消融可能導致併發症，故在導管消融前，應認真權衡風險和獲益。導管消融的禁忌證較少，僅左心房/左心耳存在血栓是絕對禁忌證。
四. 導管消融術前要做哪些準備？
1. 術前檢查
（1）血液、尿液、糞便常規，甲狀腺功能評估，生化檢查，肝腎功能和出凝血功能。
（2）記錄竇律和心律失常發作時的12導聯體表心電圖，最好行動態心電圖檢查，以便了解伴隨的心律失常及竇房結和房室結功能。
（3）消融當天或前1天常規行經食管超聲心動圖（TEE）檢查，排查左心房血栓。如有心房血栓證據，須正規抗凝至少3個月，證實血栓消失後再行消融治療。
（4）X線胸片瞭解是否有脊柱畸形及肺部疾患，如直背綜合徵、脊柱畸形、肺氣腫或肺大泡。
（5）經超聲心動圖瞭解心腔結構和LVEF。
（6）心臟和肺靜脈多排CT或MRI成像瞭解肺靜脈數量、分支、形態和解剖變異，以及肺靜脈近段的直徑及位置情況，術中可用三維標測融合MRI或CT影像技術指導消融，還可作為消融術後判斷有無肺靜脈狹窄的參照資料。
2. 術前抗凝
（1）經CHA2DS2-VASc評分≥2的陣發性房顫患者和所有持續性房顫患者，均需口服華法林（維持INR 2.0~3.0）至少3周，術前停用3天，經皮下注射低分子肝素橋接過渡直至術中應用普通肝素抗凝。
（2）目前有較多研究證實，圍術期不間斷華法林抗凝，維持INR在2.0~3.0，不增加出血風險，且可降低圍術期栓塞風險。
（3）也有報道使用直接凝血酶抑制劑達比加群酯（固定劑量110~150 mg，每日2次）抗凝，直至術前至少停用1~2劑，無需低分子肝素進行橋接，其圍術期出血風險和血栓栓塞併發症風險與傳統華法林抗凝相似。
（4）CHA2DS2-VASc評分≤1的陣發性房顫患者，可採用上述抗凝策略或阿司匹林75~325 mg/d口服或不口服抗凝，若不口服抗凝最好消融前應用低分子肝素皮下注射3天。
（5）如患者存在抗凝禁忌，則不應考慮消融治療。
3. 術前抗心律失常藥物
根據治療需要，可繼續應用與心律失常無關的藥物；為避免抗心律失常藥物對消融的影響，除胺碘酮外，其他抗心律失常藥物至少停用5個半衰期。但在心律失常症狀嚴重時，有效的抗心律失常藥物可繼續應用。
五. 導管消融術後要怎麼管理？
1. 術後觀察
（1）導管消融過程順利、無嚴重併發症的患者，可在心內科病房觀察。
（2）術後應臥床6~12小時，穿刺口局部壓迫止血。
（3）注意觀察血壓、心律和心電圖的變化以及心臟壓塞、氣胸、血管併發症等的發生。
（4）發生迷走神經反射時，需通過輸液和/或阿托品治療。術後出現低血壓時，應明確其原因並予以相應處理。
（5）術後3~5天內出現的心包炎，有時可伴有輕度胸痛和自限性低熱，一般用阿司匹林治療即可；偶爾在症狀持續、心包積液較多時，應用糖皮質激素。
（6）如術後6~10天出現延遲發熱狀態，無論是否伴有神經系統相關症狀，都應排除左心房食管瘻，需立即行螺旋CT檢查。
（7）術後服用胺碘酮的患者，應定期複查甲狀腺功能。
（8）可用超聲心動圖確定左心室功能、左心房內徑的改變。
（9）對高度懷疑肺靜脈狹窄/閉塞者，應在消融3~ 6個月後常規MRI或CT檢查。
2. 術後抗凝
術後早期是血栓形成的高危期，應在術後當天或第2 天繼續應用口服抗凝藥物治療至少2個月。
圍術期採用低分子肝素橋接策略者，術後繼續口服華法林治療，在INR達到2.0之前，應重複低分子肝素皮下注射。若採用不間斷華法林策略，或採用達比加群酯抗凝者，均不需低分子肝素橋接過渡。
2個月後是否繼續應用口服抗凝藥物視患者的血栓栓塞風險、出血風險及患者意願等具體情況而定。
3. 術後抗心律失常藥物
陣發性房顫患者術後可使用或不再使用抗心律失常藥物；持續性房顫患者建議術後常規應用抗心律失常藥物3個月，似有利於逆轉心房重構和維持竇律。
有臨床觀察提示，房顫導管消融術後，食管內鏡檢查可能發現不同程度的食管損傷，輕者出現單純的炎症反應（紅斑），重者出現食管潰瘍，在經過2~4周抑酸劑治療後，病變則逐漸消散。而心房-食管瘻的高發時段又多在術後2~ 4周，因此術後給予消融損傷廣泛的高危患者4周的質子泵抑制劑抑酸治療是有根據的。
參考文獻
1. 心房顫動:目前的認識和治療建議—2015. 中華心律失常學雜誌2015年10月第19卷第5期.
2. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration withEACTS. European Heart Journal.
3. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Heart Rhythm.
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王雪萍
┆美編 柴明霞┆製版 潘歡
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