【魯脂道防疫公益】薛志強博士直播分享獲2萬人次觀看，近200人參與直播後討論
2月24日20:00，魯脂道醫生集團特邀中日友好醫院整形外科薛志強博士在線為2000餘名醫生以連線直播的方式公益分享了經內入路半肋保留鼻綜合技術，兩天內觀看人數已達2萬次。
精講視頻直播分享後交流，短短兩個小時，即建立了多個500人的鼻整形分享交流群，且一“位”難求。薛志強博士不僅對於眾多鼻整形醫生提出的問題詳盡解答，而且還向各位專家同道分享了最新的國際文獻及譯本，得到了業內醫生同仁的一致認可。分享直播後，連續建了4個群，薛博士集中回答了醫生們的問題，並展開了激烈討論，現將部分探討的問題進行了收集整理，分享給大家：
1、帽狀移植物的材料可以有哪些選擇，鼻翼軟骨剝離後，外側角是否需要固定？
薛：這個覆蓋材料就是筋膜材料。在做肋軟骨的時候啊，我嘗試過兩種，一個是真皮，就是我們在採集肋軟骨的時候可以做一個梭形切口，這個真皮部分可以利用起來，作為後期這個鋪蓋的材料。
第二個選擇呢，就是腹直肌筋膜，我們在做鼻尖下小葉和鼻尖上小葉的鋪墊的時候，可能用腹直肌筋膜，它的量會更充足一些，那如果用真皮的話呢。它覆蓋的範圍可能會比較小。
2、請問保留鼻整形術後需要負壓引流嗎？這個鼻內填充與開放式一樣嗎？
薛：關於引流的問題，我個人覺得無論是開放鼻整形還是保留鼻整形，基本都是有假體植入的，有的也會有截骨操作的，所以個人認為放引流比較好。還有就是修復類案例，比如剝離範圍比較廣泛，取注射物的，一般都會放引流，這樣操作是能夠能夠明顯地縮短術後恢復時間。
我們現在做的內入路和兩年前做開放鼻整形案例做了比較，消腫時間明顯縮短，術後引流量也會減少，同時也能看出術中嚴格按照軟骨膜表面進行剝離，出血量也非常少，術後引流量也就是一兩毫升。那麼之前開放鼻整形，引流量至少五到六毫升。我還是建議大家放引流的，因為這個引流確實能夠明顯的減輕術後的腫脹和縮短恢復期。
3.如何防止肋骨小顆粒移位的問題？
薛：關於肋軟骨顆粒的填充，還有術後防止移位的問題。最重要的一點是剝離腔隙一定要精確，層次和範圍的精確，這是最重要的。第二點呢，就是軟骨顆粒我們如果用來做鼻基底，鼻小柱基地還有眉心的填充，一定不要太過於細碎，因為過於細碎，挪動和移位的可能性會更大。我覺得這兩點是值得注意的。
4.最後大翼軟骨外側腳縫合位置和解剖位置有明顯變化，請問以後會有什麼不可控變化嗎？
薛：關於這個下外側軟骨在我們做鼻尖延長和抬高之後的這個移位問題。如果設計是合理的，也就是說鼻尖延長抬高的位置，鼻小柱上唇角的角度，包括鼻尖上下小葉的這個形態，那麼下外側軟骨的移位應該是正向的，可以接受的。
如果說我們在做了鼻尖的延長或者抬高之後的這個下外側軟骨沒有發生任何移位，那麼術後的鼻孔形態是不會有很好的改善。目前根據保留鼻整形的理念，是我們在做下外側軟骨的處理時，可以做下外側軟骨的剝離，可以做重新的分佈和固定，儘量不要切除。因為基於最新的解剖學的研究，東方人因為皮下組織會相對厚一些會存在相對優勢，在西方人中，如果說切除了下外側軟骨，很大幾率會導致內鼻閥區域的不穩定。還可能會導致鼻翼溝這個區域疤痕的形成，影響鼻翼溝術後的形態，所以，儘量不要切除。
5、新穹隆鼻翼軟骨縫合在盾牌兩側，如何控制新穹隆朝向及穹隆間距？
薛：這個問題，是我們在鼻尖支架搭建之後。把整個鼻翼軟骨推到鼻尖支架的前方和上方。原來經常做的方法其實是在鼻翼軟骨的表面做工作，比如說做了支架之後在做延長，會把鼻翼軟骨縫合在這個延伸移植物的側面。在這之後，為了形成更好的鼻尖的這個高度或者長度可能會做帽狀移植物，可能做鼻翼緣的修飾，或者是鼻翼緣的支撐。在這種情況下，就掩蓋了鼻翼軟骨的自然形態，鼻翼軟骨的形態被掩蓋了之後，就要靠搭建的鼻尖去呈現。但往往呈現不出很自然的鼻孔弧度。
關於下外側軟骨也就是鼻翼軟骨，縫合到盾牌上面以後怎麼控制，一個是控制這個穹隆的朝向，二是控制穹隆間距。還有就是控制穹隆的這個表現點的寬度，其實往往我們在做支架設計的時候，一個是盾牌的寬度。
另外一個，就是這個在縫合的時候鼻翼軟骨要懸掛在盾牌的什麼位置。大家在處理的時候。應該像事先要考慮，就是我們的鼻尖表現點，打算做在多大的寬度。鼻尖表現點的寬度設想好了，我們在來設計穹窿間的這個距離。
至於穹窿部的朝向，這個完全是可以通過縫合位置和縫合的鬆緊度來調整的，我們可以根據我們設想的這個軟三角的位置，來控制穹窿的位置。即使早期操作不是很熟練，穹窿部的這個間距和朝向不精確。可以先把支架還納，之後，如果是兩邊的穹隆，有存在不對稱或者是穹隆間距不太理想的情況可以在把支架推出來再調整，控制這個表現點的寬度。也可以通過縫合的位置來控制這個穹隆的朝向。
6.使用相關的鼻尖的延長和抬高材料來進行保護？
薛：目前我們用相關材料用來做鼻尖的延長和抬高主流的有兩種方法。第一種的就是二加一的結構，就是SEG加上鼻小柱的Strut。我會用耳軟骨做一個全包圍的保護，在耳軟骨保護之後，在耳軟骨的前端，還會做一個鼻翼軟骨的前置。現在無論是做肋軟骨隆鼻還是做舒鉑材料的主體框架，都會做鼻翼軟骨，也就是下外側軟骨的前置。在下外側軟骨前置後，我們會在鼻尖上區或者是下區，縫合筋膜作為鋪墊，這個其實就是相當於有三層的保護結構，所以鼻尖區域穿出的可能性非常小。
另外一種應用舒鉑的形式其實是我們現在用的也比較多的是做一個用兩片舒鉑做二型SEG，也就是斜行向上，斜型向前上方。延長和抬高鼻尖的這種適合鼻小柱基底沒有明顯的退縮，鼻中隔的後腳位置比較正常，鼻坎的形態比較理想的患者。在這種情況下，我們可以直接用二型SEG結合中央韌帶的復位和固定，可以很好的達到一個牽拉鼻尖作用。
7、短鼻延長手術中央韌帶需要怎樣處理？
薛：中央韌帶是鼻整形裡的重要解剖結構，尤其在保留鼻整形裡面有很重要的臨床意義，中央韌帶其實在做短鼻延長的時候，同樣可以做復位的。一般我們在做短鼻延長或者是配合鼻尖抬高的情況下，會根據情況，來做中央韌帶的復位或者是不復位，並不是說我們做了復位，鼻尖就沒法兒延長了。其實中央韌帶最後剝離之後，復位的位置是可以控制的，比如我們放在鼻尖支架的什麼位置，是完全可以控制的。一個是對鼻尖上區，也就是鼻尖上凹的這個深度和這個弧度的一個控制。
可以通過中央韌帶的復位的位置和鬆緊度來控制，這是一個很重要的意義，另外一個很重要的意義是中央韌帶的復位，可以很好的實現防止鼻尖下旋的作用。我們在做短鼻延長的時候，注重鼻尖延長，然而早期過度追求延長的後果可能就是後期會發現鼻尖出現明顯的下旋，或者是鼻小柱過於突出，那這些都是鼻尖延長的時候經常遇到的問題。這些問題配合中央韌帶的處理這種情況就會少很多。
8、關於支架的彈性和活動度？
薛：我們做鼻尖的支架，目前是一個聯拱結構，它是二加一的形式演變而來的。做聯拱的形式基於幾個方面的考慮：
第一就是穩定性，拱形結構在力學上相對是穩定的。
第二就是要適度的保留鼻中隔這些柔軟部分（鼻中隔膜部），就是柔軟部分的保留對於鼻生理功能是有重要的意義的。
拱形結構，把它做成半浮動式的形式，一個是鼻小柱的區域，在做鼻尖抬高的時候，主要的支點位於鼻脊。
關於鼻脊的處理也就是鼻小柱的Strut和鼻脊的關係的處理，目前我採用的方法，是一種騎跨式的結構，這種結構呢，是浮動的，有彈性的一個結構，它有很好的支撐力，同時有很好的彈性和韌性，這是我們可以用軟骨來實現的。做了鼻小柱區域的這個彈性結構之後呢，我們可以保證鼻尖有很好的浮動性。下壓的時候，它可以很好地下沉。同時這個壓力鬆開以後，鼻尖可以復位。這就是做騎跨式結構的一個重要的思考。
另外關於這個鼻尖的縱向的這個彈性，目前用的軟骨或者用舒鉑材料，做SEG不要過厚。如果肋軟骨片超過一毫米,兩側加一塊兒超過了兩個毫米，在彈性上，會受到很大的影響。現在的舒鉑材料，經常可以用0.4毫米或者0.8毫米的。這樣就可以保證有良好的擺動性和彈性。從延長和抬高兩方面，經過技術處理，鼻尖就有了活動度了，一個是它可以浮動，另外可以一定程度上的轉動，可以一定程度的向上推擠。當然是一定程度，鼻延長或者抬高之後。不能要求鼻子還能像沒有鼻尖的時候那種豬鼻子的活動，是不現實的。像我們鼻尖很長的人，我們也很難把鼻尖完全推回去啊，因為軟骨是有支撐力的。
感謝薛志強博士的公益分享，疫情還沒有取得完全勝利，魯脂道醫生集團防疫公益直播還在繼續，我們期待更多愛心醫生加入公益分享！
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