上個月我有個在紐約的朋友收到了她兩個月前因為例假不準時去醫院抽血拍片檢查的賬單，大家猜猜總共多少美元？4200美元。就是抽個血拍個X光，連急診都沒有去過（有個在留學生中廣為流傳的笑話：說有個人在暈倒之前強撐著說了一句話“不要叫救護車”，因為救護車一出動，你的賬單就要上五千美元）。雖說有保險覆蓋一部分，但依然還是有一千美元左右要自掏腰包。這篇文章我標題起好了很久，卻一直沒有動筆寫，主要是因為美國的醫療系統真的很複雜，要說清楚不是件容易的事。
請大家看下面這張圖，這是美國醫療行業的主要幾個角色以及現金和藥是如何在它們之間流動的。我工作的Walgreens屬於圖中的“Pharmacy”。美國的醫藥是分開的，在中國，藥房一般都設在醫院裡，去醫院看病順便就交錢把藥取了。但在美國，一般去看完醫生就離開診所了，醫生會把給你開的處方藥藥方發到附近的藥店，全美最大的兩家連鎖藥店巨頭就是Walgreens和CVS（說實話我覺得CVS現在更強一點），離開醫院之後啥都不用帶直接上藥店報名字取藥，這是在美國看病拿藥的基本流程，如果是長期性的疾病，藥房可以遵循處方藥的時間按時把藥寄到你家。
醫療行業現金流向圖
接下來讓我來解釋一下這張圖，順便解釋一下為什麼美國醫療費用那麼貴。首先在正上方是Manufacturer，也就是製藥廠，我們比較熟悉的有輝瑞、強生、拜耳（就是最近辭退了那位不戴口罩在小區裡跑步的澳籍女士的公司），它們研究生產藥物，然後賣給Wholesaler（藥品批發商），這個環節是第一次價格不透明環節，沒人能說清楚藥品的定價機制是怎樣的；美國最大的三個藥品批發商是麥克森，美源伯根和卡地納健康，它們再把藥賣給我們這樣的連鎖藥店，這其中的藥價是第二次不透明定價；我們再把藥品賣給病人，這又是一次加價，只不過我們的價格相對會透明一些。
全美三個最大的藥品批發商
說完了藥和錢的流向，再看看左邊，Pharmacy Benefit Manager（簡稱PBM）指的是藥品福利管理局，這是一個我十分不能理解其存在的機構。它最大的利潤來自制藥廠的回扣，這個回扣是行業裡都知道的“秘密”。絕大多數病人並不是一開始就知道買什麼藥的，他們通常會拿到一個清單，在清單上列出了一檔、二檔和三檔藥品，一檔是保險公司能報銷50%的藥，第二和第三檔分別大概能報銷30%和10%。PBM是那個決定清單上都要什麼藥的機構（微笑），所以製藥廠為了讓自己生產的藥能夠被放到清單上，就要給PBM回扣。PBM一般都不是獨立運營的，會依附於大型的保險公司，並且與保險公司共享一部分利潤。Plan Sponsor就是為保險掏錢的機構或個人，比如公司會給員工統一買保險，他們就是Plan Sponsor。
另一個沒有被包含在圖裡，卻對天價醫療費起了至關重要作用的就是醫院和醫生。保險公司都會有自己的network（不知道怎麼翻譯，網絡？），一個買了藍十字盾保險的人大概率會選保險公司network裡的醫生和醫院去看病。為了加入network，醫院和醫生會承諾一個折扣，但是，請注意，這是一個賬面折扣。什麼意思呢？醫生只要把賬單上的金額寫得高一些，那打完折不就跟沒打一樣嗎？這就跟很多商店打折的套路一樣，先抬價，再打折，最後的收入還是跟原來沒差。而且在美國，醫生賬單開多少錢，是沒有任何監管機制的。
綜上，美國醫療費用高出天際，是經過各方共同努力的結果。有保險的人還好些，不過現實是，美國可有44,000,000人沒有醫保。
閱讀更多 譯報老不過審小能手 的文章
