病例詳情
基本情況
患者，男，62歲。
2019.01.22 體檢發現“肺佔位”就診，當時患者偶有陣發性咳嗽伴少量白痰，不劇，無咳血咯血，無胸悶氣急，無頭痛頭暈，無噁心嘔吐，無腹痛腹脹腹瀉等不適。
2019.07.06 我院就診，主訴“反覆咳嗽咳痰6月餘，胸悶1天”。
查體：生命體徵平穩，PS評分0分。左肺呼吸音稍低。
個人史：吸菸史：20餘根/天*40餘年，確診後戒菸；否認飲酒史。
家族史：父母已故，死因不詳。1兄死於肺腺鱗癌。
輔助檢查
2019.01.25 上海某院查PET-CT：1.左肺下葉MT可能（4.0cm*3.0cm）伴周圍炎症，FDG高代謝；縱膈淋巴結轉移；兩側腎上腺轉移。2.兩側上頜竇慢性炎症；兩側頸部淋巴結炎性增生；兩肺肺氣腫，右肺慢性炎症考慮；肝臟囊腫。
2019.01.25PET CT檢查
2019.01.25PET/CT檢查
2019.01.30 經皮肺穿，穿刺病理：（左肺，穿刺活檢）非小細胞低分化癌，腺癌不能排外。
免疫組化：CK7（+），CK5/6（-），P40（-），TTF-1（-），AFP(-)，Arg-1（-），CK19（+），Hep-1（-）。
基因檢測結果
診斷與分期
左肺非小細胞肺癌IV期，（T2aN2M1c），EGFR、KRAS、ALK野生型。
診療經過
2019.02.20-2019.05.21 外院化療4次，紫杉醇脂質體300mg D1+卡鉑600mgD1，q3w*4。療效評價：SD。不良反應為，I-III°骨髓抑制（表現為白細胞、血紅蛋白明顯下降）。反覆發熱，最高體溫39°C，CRP進行性升高至160mg/L。但經最佳對症支持治療後，所有指標得以糾正。
PET/CT檢查
2019.04.22 PD-L1蛋白表達：TPS 5%。（試劑盒：22C3 PharmDx）
2019.04.21 組織行520NGS檢測：共21個基因變異，其中具有明確或潛在臨床意義的有7個。
2019.04.21 (07/21) NGS檢測：MDM4 gene copy number amplification；NF1 geneP.Glu2448*；NF1 gene c.1642-1G＞T；RB1 gene c.264+1G＞A；SETD2gene p.Ala2357fs；STK11 gene c.734+1G>T；TP53 gene P.Asp281Tyr；TMB: 18.3 muts/Mb；MSI: MSS。
2019. 04.21第一次NGS檢測
2019.07.06 至我院就診。
2019.7.21CT檢查
2019.07.23 支氣管鏡下未找到癌細胞。
EBUS-TBNA檢查
2019.07.24 再次行經皮肺穿以明確病理。經疑難病例討論，傾向腺癌。
病理穿刺切片
免疫組化結果
2019.07.24 再次肺穿520NGS檢測：共20個基因變異，其中具有明確或潛在臨床意義的有6個。
2019.07.24 (06/20) NGS檢測：MDM4 gene mutation消失；NF1 gene P.Glu2448*；NF1 gene c.1642-1G＞T；RB1 gene c.264+1G＞A；SETD2 gene p.Ala2357fs；STK11 gene c.734+1G>T；TP53 gene P.Asp281Tyr；TMB：18.3 muts/Mb；MSI: MSS。
2019.07.24第二次NGS檢測
2019.08.29 始行胸部姑息性放療，設野左肺原發病灶、縱膈淋巴結，劑量擬PTV DT60Gy/30fx。經放療及最佳對症支持治療後，患者咳嗽咳痰較前明顯減輕，胸悶氣促基本緩解，血紅蛋白上升至106g/L,CRP降至24mg/L。家屬強烈要求免疫治療。
2019.09.07 化療+免疫：培美曲塞針0.8 d1 + 信迪利單抗針200mgd1。
2019.09.12 改變體位後突發胸悶氣促，端坐呼吸，氧飽和度下降致76%，鼻導管吸氧不能緩解，改面罩+鼻導管吸氧，甲潑尼龍琥珀酸鈉及其他對症處理後經過4小時左右雙路吸氧下氧飽和度穩定於92%，次日鼻導管吸氧下氧飽和度95%左右，可半臥休息。
2019.09.12 放療暫停，實際完成11次。
突發性胸悶，次日好轉。床旁胸片排除氣胸。急查D-二聚體正常，低分子肝素針預防性抗凝。
ECG提示：竇性心律伴偶發室性早搏；心肌鈣蛋白I正常，排除心梗。
暫不考慮免疫相關性不良反應，肺栓塞待排，經驗性抗凝治療。
2019.09.12胸部X光片
2019.09.13 胸部CT：左肺原發灶及縱膈淋巴結基本同前；腎上腺較前稍有縮小；阻塞性肺炎較前減少。考慮治療有效。
2019.09.13胸部CT
2019.09.27 肺動脈CTA：雙肺動脈幹、葉及部分段動脈內多發小充盈缺損，考慮肺內多發小血栓形成。附見：左肺下葉佔位較2019-09-13日有所增大。
2019.09.27肺動脈CTA
2019.09.15 患者發熱，最高體溫39.0°C， CRP進行性升高至207mg/L，無其他新增不適。
2019.09.15 ECG提示：1.快速型房顫；2.頻發早搏3.ST段改變。(免疫治療前基線ECG提示1.竇性心律 2.偶發早搏）。
心內科會診後考慮發熱誘發房顫，建議復律後積極抗感染治療。鹽酸胺碘酮成功復律，亞胺培南-西司他丁鈉抗感染治療及其他最佳對症支持治療。目前不考慮免疫性心肌炎。
2019.10.12起化療+免疫：培美曲塞針0.8 d1 + 信迪利單抗針200mgd1 q3w。抗凝、抗感染及最佳對症支持治療。
2019.11.08胸部CT
胸部CT檢查彙總
2020.01.15、2020.02.18 腹部B超均未見腎上腺異常。療效評估：CR。
腹部CT檢查彙總
聯合使用很恰當，有可能提高化療效果。患者應該選擇同時精通癌症標準治療和免疫細胞治療醫生。
日本免疫細胞治療的案例中，與化療聯用最為常見。
首先，日本免疫細胞治療化療藥物沒有負面影響。其次，生存期調查結果顯示，與單獨化療相比，化療聯合免疫細胞治療的治療效果更好。
但需要注意的是，日本免疫細胞治療可以與化療聯用，必須建立在科學、合理的基礎上。不同種類的化療藥物，其特性與副作用均不相同，如果不熟知這些內容，就無法做到合理聯用。
日本免疫細胞治療通過強化患者體內的淋巴細胞等免疫細胞，從而提高免疫機能對癌的戰鬥力。化療藥物中，有部分藥物會暫時性減少或弱化患者的淋巴細胞，所以採集功能正常的免疫細胞時，需要選擇化療影響小的時間段。一般認為在兩次化療間隙做日本細胞免疫治療最佳。
同時需要病友，腫瘤的治療一定是依託於權威醫院及權威專家的正規治療，在採取常規治療手段（手術、放療、化療）治療後，根據自身的經濟情況，輔助日本免疫治療技術等綜合療法，達到鞏固治療，預防復發，提高生活治療，延長生存期的目的。近期接到很多私信問到療法治療詳情，今天結合病友病例講講，希望對更多患者受益。
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