病例详情
基本情况
患者，男，62岁。
2019.01.22 体检发现“肺占位”就诊，当时患者偶有阵发性咳嗽伴少量白痰，不剧，无咳血咯血，无胸闷气急，无头痛头晕，无恶心呕吐，无腹痛腹胀腹泻等不适。
2019.07.06 我院就诊，主诉“反复咳嗽咳痰6月余，胸闷1天”。
查体：生命体征平稳，PS评分0分。左肺呼吸音稍低。
个人史：吸烟史：20余根/天*40余年，确诊后戒烟；否认饮酒史。
家族史：父母已故，死因不详。1兄死于肺腺鳞癌。
辅助检查
2019.01.25 上海某院查PET-CT：1.左肺下叶MT可能（4.0cm*3.0cm）伴周围炎症，FDG高代谢；纵膈淋巴结转移；两侧肾上腺转移。2.两侧上颌窦慢性炎症；两侧颈部淋巴结炎性增生；两肺肺气肿，右肺慢性炎症考虑；肝脏囊肿。
2019.01.25PET CT检查
2019.01.25PET/CT检查
2019.01.30 经皮肺穿，穿刺病理：（左肺，穿刺活检）非小细胞低分化癌，腺癌不能排外。
免疫组化：CK7（+），CK5/6（-），P40（-），TTF-1（-），AFP(-)，Arg-1（-），CK19（+），Hep-1（-）。
基因检测结果
诊断与分期
左肺非小细胞肺癌IV期，（T2aN2M1c），EGFR、KRAS、ALK野生型。
诊疗经过
2019.02.20-2019.05.21 外院化疗4次，紫杉醇脂质体300mg D1+卡铂600mgD1，q3w*4。疗效评价：SD。不良反应为，I-III°骨髓抑制（表现为白细胞、血红蛋白明显下降）。反复发热，最高体温39°C，CRP进行性升高至160mg/L。但经最佳对症支持治疗后，所有指标得以纠正。
PET/CT检查
2019.04.22 PD-L1蛋白表达：TPS 5%。（试剂盒：22C3 PharmDx）
2019.04.21 组织行520NGS检测：共21个基因变异，其中具有明确或潜在临床意义的有7个。
2019.04.21 (07/21) NGS检测：MDM4 gene copy number amplification；NF1 geneP.Glu2448*；NF1 gene c.1642-1G＞T；RB1 gene c.264+1G＞A；SETD2gene p.Ala2357fs；STK11 gene c.734+1G>T；TP53 gene P.Asp281Tyr；TMB: 18.3 muts/Mb；MSI: MSS。
2019. 04.21第一次NGS检测
2019.07.06 至我院就诊。
2019.7.21CT检查
2019.07.23 支气管镜下未找到癌细胞。
EBUS-TBNA检查
2019.07.24 再次行经皮肺穿以明确病理。经疑难病例讨论，倾向腺癌。
病理穿刺切片
免疫组化结果
2019.07.24 再次肺穿520NGS检测：共20个基因变异，其中具有明确或潜在临床意义的有6个。
2019.07.24 (06/20) NGS检测：MDM4 gene mutation消失；NF1 gene P.Glu2448*；NF1 gene c.1642-1G＞T；RB1 gene c.264+1G＞A；SETD2 gene p.Ala2357fs；STK11 gene c.734+1G>T；TP53 gene P.Asp281Tyr；TMB：18.3 muts/Mb；MSI: MSS。
2019.07.24第二次NGS检测
2019.08.29 始行胸部姑息性放疗，设野左肺原发病灶、纵膈淋巴结，剂量拟PTV DT60Gy/30fx。经放疗及最佳对症支持治疗后，患者咳嗽咳痰较前明显减轻，胸闷气促基本缓解，血红蛋白上升至106g/L,CRP降至24mg/L。家属强烈要求免疫治疗。
2019.09.07 化疗+免疫：培美曲塞针0.8 d1 + 信迪利单抗针200mgd1。
2019.09.12 改变体位后突发胸闷气促，端坐呼吸，氧饱和度下降致76%，鼻导管吸氧不能缓解，改面罩+鼻导管吸氧，甲泼尼龙琥珀酸钠及其他对症处理后经过4小时左右双路吸氧下氧饱和度稳定于92%，次日鼻导管吸氧下氧饱和度95%左右，可半卧休息。
2019.09.12 放疗暂停，实际完成11次。
突发性胸闷，次日好转。床旁胸片排除气胸。急查D-二聚体正常，低分子肝素针预防性抗凝。
ECG提示：窦性心律伴偶发室性早搏；心肌钙蛋白I正常，排除心梗。
暂不考虑免疫相关性不良反应，肺栓塞待排，经验性抗凝治疗。
2019.09.12胸部X光片
2019.09.13 胸部CT：左肺原发灶及纵膈淋巴结基本同前；肾上腺较前稍有缩小；阻塞性肺炎较前减少。考虑治疗有效。
2019.09.13胸部CT
2019.09.27 肺动脉CTA：双肺动脉干、叶及部分段动脉内多发小充盈缺损，考虑肺内多发小血栓形成。附见：左肺下叶占位较2019-09-13日有所增大。
2019.09.27肺动脉CTA
2019.09.15 患者发热，最高体温39.0°C， CRP进行性升高至207mg/L，无其他新增不适。
2019.09.15 ECG提示：1.快速型房颤；2.频发早搏3.ST段改变。(免疫治疗前基线ECG提示1.窦性心律 2.偶发早搏）。
心内科会诊后考虑发热诱发房颤，建议复律后积极抗感染治疗。盐酸胺碘酮成功复律，亚胺培南-西司他丁钠抗感染治疗及其他最佳对症支持治疗。目前不考虑免疫性心肌炎。
2019.10.12起化疗+免疫：培美曲塞针0.8 d1 + 信迪利单抗针200mgd1 q3w。抗凝、抗感染及最佳对症支持治疗。
2019.11.08胸部CT
胸部CT检查汇总
2020.01.15、2020.02.18 腹部B超均未见肾上腺异常。疗效评估：CR。
腹部CT检查汇总
联合使用很恰当，有可能提高化疗效果。患者应该选择同时精通癌症标准治疗和免疫细胞治疗医生。
日本免疫细胞治疗的案例中，与化疗联用最为常见。
首先，日本免疫细胞治疗化疗药物没有负面影响。其次，生存期调查结果显示，与单独化疗相比，化疗联合免疫细胞治疗的治疗效果更好。
但需要注意的是，日本免疫细胞治疗可以与化疗联用，必须建立在科学、合理的基础上。不同种类的化疗药物，其特性与副作用均不相同，如果不熟知这些内容，就无法做到合理联用。
日本免疫细胞治疗通过强化患者体内的淋巴细胞等免疫细胞，从而提高免疫机能对癌的战斗力。化疗药物中，有部分药物会暂时性减少或弱化患者的淋巴细胞，所以采集功能正常的免疫细胞时，需要选择化疗影响小的时间段。一般认为在两次化疗间隙做日本细胞免疫治疗最佳。
同时需要病友，肿瘤的治疗一定是依托于权威医院及权威专家的正规治疗，在采取常规治疗手段（手术、放疗、化疗）治疗后，根据自身的经济情况，辅助日本免疫治疗技术等综合疗法，达到巩固治疗，预防复发，提高生活治疗，延长生存期的目的。近期接到很多私信问到疗法治疗详情，今天结合病友病例讲讲，希望对更多患者受益。
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