前天有讀者留言說吃了阿司匹林胃出血，停了3個月，問可不可以再繼續吃？阿司匹林廣泛用於治療心血管病，但又會引起消化道出血，用不好可能會有生命危險。今天李醫生跟大家說說如何用好阿司匹林這把雙刃劍。
阿司匹林作為一個抗血小板藥，在心血管病一級預防、二級預防中起了重要作用，尤其是PCI（冠脈支架）和冠脈搭橋後需要終生服用阿司匹林抗血小板治療，阿司匹林是目前世界上應用最廣泛的抗血小板藥物。據統計，美國有5000萬人服用阿司匹林，其中PCI術後患者120萬。中國具體人數不清楚，但中國有1100萬冠心病患者，2018年PCI數量達到90萬例，保守估計也有數百萬人服用阿司匹林。
1，阿司匹林是一把雙刃劍
俗話說"是藥三分毒"，阿司匹林也是一把雙刃劍，但在抑制血小板聚集減少心血管病發作的同時，也會增加出血發生率，尤其是消化道出血。研究表明，阿司匹林可使消化道損傷風險提高2-4倍，而阿司匹林導致消化道出血的發生率每年0.12%，嚴重嘔血發生率0.2‰，也就是5000個服用阿司匹林的患者中有1個會出現致命性消化道出血，但獲益也很大，每1000例患者每年可減少19例的嚴重心腦血管事件。
支架置入術後為了防止支架內血栓形成，通常會應用兩種抗血小板藥物，阿司匹林聯合氯吡格雷（或替格瑞洛），兩種藥物聯用時消化道出血發生率2-3倍於單用阿司匹林。老年患者更容易出現消化道損傷，約90%的老年患者PCI後3個月時可見消化道損傷。
氯吡格雷是第二常用的抗血小板藥，在存在阿司匹林禁忌症的患者中，可以替代阿司匹林進行抗血小板治療，但氯吡格雷同樣會增加消化道出血發生率，其發生率與阿司匹林類似。
2，阿司匹林和氯吡格雷引起消化道損傷的機制
阿司匹林
1.局部作用：阿司匹林對胃粘膜有直接刺激作用，直接作用於胃黏膜的磷脂層，即破壞胃黏膜的保護屏障，同時也可損傷腸黏膜屏障。
2.全身作用：阿司匹林抑制環氧合酶（COX）導致前列腺素(PG)生成減少。PG可以增加胃黏膜血流量，並刺激黏液和碳酸氫鹽的合成及分泌，促進上皮細胞增生，從而對胃黏膜起保護作用。全身作用是阿司匹林導致胃腸黏膜損傷的主要原因。
氯吡格雷
氯吡格雷通過阻斷血小板上的ADP受體發揮抗血小板作用。氯吡格雷損傷胃粘膜的作用與阿司匹林不同，它不直接損傷胃腸黏膜，而是通過抑制血小板分泌血管內皮生長因子，從而阻礙新生血管形成和影響潰瘍癒合，氯吡格雷可加重已存在的胃腸道黏膜損傷，包括阿司匹林、幽門螺桿菌導致的胃腸道損傷。
3，抗血小板藥所致的消化道損傷的臨床表現和特點
阿司匹林的不良反應以胃腸道為主，更容易引起上消化道損傷（食管、胃、十二指腸），但近年來雙聯抗血小板時通常與抑酸藥（PPI）合用，故上消化道出血發生率明顯減少，反而下消化道出血更常見。
臨床表現
阿司匹林引起消化道損傷的常見病理類型為：胃粘膜糜爛、潰瘍，大出血或胃穿孔、腸穿孔。
常見臨床表現為噁心、嘔吐、上腹部疼痛、嘔血、黑便（柏油樣便）、鮮血便等症狀，急性上消化道出血還可有發熱、貧血、氮質血癥等異常。臨床表現與出血量多少有關（下圖）
出血量與相應臨床表現
阿司匹林引起胃潰瘍常見於老年女性，有明確服藥史，疼痛往往不明顯，胃潰瘍更多見。消化道出血高發期為服藥12個月內，其中3個月時發生率最高。消化道出血發生率與阿司匹林劑量有關，建議小劑量使用（中國常規100mg/天）
4，急性上消化道出血時病情評估
主要從嚴重程度（失血量）、有無活動性出血和預後3個方面評估。出血量評估可從下圖中的幾個指標進行判斷。
消化道出血嚴重程度
有無活動性出血的評估
1，嘔血或黑便次數增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅色血便
2，血常規提示血紅蛋白進行性下降，或輸血後增加不明顯
3，血壓波動或持續下降
4，經充分補液後，尿量仍進行性減少或血尿素氮水平升高。
消化道出血的預後評估，可以用Rockall評分系統進行預後評估，評分越高，預後越差。
Rockall評分系統評估預後
5，長期抗血小板治療需要預防消化道損傷
PCI和搭橋術後患者均需要終身服用阿司匹林，鑑於阿司匹林有引起消化道大出血風險， 因此在決定長期使用阿司匹林之前，要對消化道出血風險進行篩查和預防。發生過消化性潰瘍出血的患者危險發生率升高13倍，如繼續服用阿司匹林，1年內複發率達15%。
根除幽門螺桿菌
幽門螺桿菌感染是發生胃潰瘍的主要危險因素，因此長期服用阿司匹林之前需要篩查和根除幽門螺桿菌。目前推薦的篩查方法為13C或14C呼氣試驗，篩查前應停用抗生素及鉍劑至少4周，PPI（xx拉唑）至少7天。若幽門螺桿菌監測陽性，建議進行規範的根除幽門螺桿菌治療。
使用抑酸藥預防消化道損傷
PPI可使雙聯抗血小板治療患者的消化道出血減少87%，因此推薦首選質子泵抑制劑（PPI）預防消化道損傷，高危患者可在抗血小板治療的前6個月聯合PPI，6個月後可更換為H2受體抑制劑或繼續PPI治療。常用的PPI包括蘭索拉唑、奧美拉唑，埃索美拉唑，泮托拉唑，雷貝拉唑，但需要注意，PPI可能抑制氯吡格雷的療效，抑制強度從強到弱為蘭索拉唑＞奧美拉唑＞埃索美拉唑＞雷貝拉唑＞泮托拉唑，因此，PPI與氯吡格雷合用時，可選泮托拉唑。
標準化的篩查流程圖
6，出現消化道出血時如何處理
抗血小板治療過程中出現消化道損傷或出血後，是否停用抗血小板藥，需要權衡消化道損傷的危險和心血管疾病的危險進行個體化評價。出血停止後，應儘快啟動抗血小板治療，一般出血停止後1周左右開始再次抗血小板治療。因阿司匹林和氯吡格雷具有相同的消化道損傷風險，因此不建議用氯吡格雷代替阿司匹林進行抗血小板治療。
同時需要再次排查消化道損傷危險因素，篩查幽門螺桿菌，若陽性，需要進行幽門螺桿菌根除治療。有患者問服用阿司匹林期間出現牙齦出血要不要停藥？少量的牙齦出血不用停藥，可以補充維生素c或口腔科就診，治療牙齦炎。拔牙時無需停阿司匹林，但壓迫止血時間可能延長。
出現消化道損傷後如何處理。高血栓風險患者：急性冠脈綜合徵、近期PCI的患者。
7，長期隨訪
在進行長期抗血小板治療的過程中，除了選擇合適的劑量，醫生和患者均需要注意觀察有無消化道損傷和出血等併發症，觀察有無貧血、黑便、腹痛等症狀，定期複查血常規，每1-3個月複查便潛血，這是最簡單而經濟有效的辦法，尤其是在前12個月內。
總結
1，阿司匹林是心血管疾病一級預防和二級預防的基石，長期抗血小板治療導致的致命性消化道出血風險極低。
2，長期服用阿司匹林前需要進行篩查，查找高危因素，並根除可能引起出血的危險因素。
3，發生消化道出血後是否停用阿司匹林，需要根據出血嚴重程度和血栓風險個體化分析。
4，醫生和患者在治療過程中，應密切監測消化道損傷，定期複診、複查便潛血。
好了，今天就到這裡，關於阿司匹林，您還有哪些疑問，可以在文後留言。
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