您好，李教授，患者性别男性，年龄69岁，病龄十年，帕金森病。
目前用药情况：美多芭一天四次，分别是三餐饭前空腹各一次，睡前一次，用量分别是早饭前一片，中午饭前四分之三片，晚饭前一片，睡前四分之三片；泰舒达一天两次，早晚各一片；金刚烷胺一天两次，早饭后半片，下午四点半片；珂丹一天两次，早饭后半片，睡前半片；氯氮平睡前四分之一片；思考林每次两片，一天三次。
目前主要症状：走路基本正常，刚起步和转弯时有点慢，手基本上不颤抖，弯腰，时好时坏，感觉最近明显的问题是精神状况不好，幻觉明显，每天像是活在自己的想象中，老说一些根本没有的事，或者看到一些不存在的人，有时生气暴躁，经常要去银行查他的存折，对别人交代的事情不能完全听懂。
想要咨询的问题：请问教授如何调整用药改善一下精神状况，谢谢李教授。
李卫国教授解答：
第1个是淄博桓台患者，男性69岁，病史10年，这时间也是很长了，69岁10年，那么59岁发病，他用药的是情况美多芭一天四次，分别是三餐饭前空腹各一次，睡前一次，用量分别是早饭前一片，中午饭前四分之三片，晚饭前一片，睡前四分之三片；泰舒达一天两次，早晚各一片；金刚烷胺一天两次，早饭后半片，下午四点半片；珂丹一天两次，早饭后半片，睡前半片；氯氮平睡前四分之一片；思考林每次两片，一天三次。现在是走路基本上还可以，但是起步和转弯有点慢，明显有冻结了。这是不震颤，就是以迟缓僵直型为主的。最近是幻觉，明显感觉活在自己的想象中也说一些没有的事，这可能应该是家属来提问的。也经常看到一些不存在的人，有时候脾气也比较暴躁，对别人交代的事情也不能完全听懂，那么还存在一个认知的问题。他要问一下能不能用药改善一下精神状态。如果精神症状的问题的话，我想金刚烷胺可能首先考虑要减量。虽然它目前是迟缓、僵硬这种情况，如果出现了幻觉，首先我们先考虑哪些药物？
哪些药物对于这种幻觉影响最大？因为个体差异很大，有的患者可能受体激动剂，有的患者可能是美多芭，所以每个人对药物的敏感度不一样，你可以少量的减药，可以减成1/4。你看看这个症状有没有好转，排除整个药物的副作用。另外对于患者来讲，我想氯氮平也使用了。如果氯氮平感觉使用有效的话，你也可以增加剂量，但是一定要看药物使用过程中有一些副作用，一定要仔细观察。因为有的时候你可能有幻觉，有的用氯氮平之后幻觉可能还会再有，个别的患者可能幻觉还有变化，可能还有甚至会有加重。所以一定要看，那么氯氮平使用的话也可以略微增加，我不知道你具体用了多长时间了，因为对幻觉的这种改善，要使用帕金森患者可以应用的药物的这个范围非常窄。我们常用的就是氯氮平、喹硫平之类的，那么你可以给他尝试，一方面先减量，不能说一下的所有药都减量，这样不行，患者的症状会一下加重。你可以先从一种药物开始减，比方先从早上金刚烷胺可以先减去1/4，然后再减去下午的1/4，看一看怎么样看症状有没有改善？
如果是没有改善的话，你恢复原来的药量就可以了，然后再从另外一种药开始着手，同时你也可以增加氯氮平的量，再增加1/4，看看这个幻觉有没有改善。再是对于老人来讲的话，用药量你很难把它减下来，所以这是一个两难的问题，我经常讲你可以通过药物的增减来判断是药物引起的，还是帕金森病本身引起的，因为帕金森病病理本身是分6级的，我们讲在Braak分期，就德国的Braak分期，在7年前提出一个不让分期。那么在病理的最后两期，5-6-7的时候，整个大脑皮层受到了波及就会导致这种认知的障碍，包括精神行为的这种异常！所以说我们讲病程越长的病人出现幻觉的这种精神症状，这个概率越大，一般来讲大于65岁的这种是出现幻觉的一个高危因素。这个老人和我们刚才讲的这些情况都是完全符合的。也就是说帕金森病本身就会出现幻觉，另外一些药物的副作用也会导致幻觉加重。所以首先要评判一下到底是哪些方面引起的，所以刚才我给你提的这两点建议你可以采纳，另外最终可以通过手术，手术完了之后，整个药物的使用的量都会明显的减少。
那么今天还在门诊看到一个复查的患者，患者术后已经很多年了，来复查的时候，他说最近这个状态不是很好，我说怎么不好，因为已经很多年了，他说最近感觉原来做完手术以后，感觉和正常人一样，相对比较年轻，但最近觉得手略开始抖了，我说你现在用药是什么情况？他说现在不用药了。我说你怎么能不用药，他说我很长时间一直不用，要觉得她症状改善很好。那么这个就是说明一个极端的例子，我们不鼓励不提倡也反对手术以后停药，但是患者有的个体尤其年轻的患者，他觉得药物长时间使用对个体有一些负面的影响，它想只用机器的调整达到一个很好的状态就可以了。
那么在春节期间因为一些其他的事情引起精神的压力，所以症状会加重。我们建议在术后还是用一些少量的药物来维持，绝大部分的患者的药量都会减少到原来使用量的一半左右。你别看这少了50%，可以减少很多药物引起的这种副反应的风险，包括幻觉，也包括异动等等。
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