二〇一六年十一月的一個下午一點左右，瀋陽迎來了初冬的第一場雪，望著滿天飄落的雪花，我想今天可以安靜的喝茶、看書了，享受一下讓思緒信馬由韁地奔騰的感覺了……就在我想放鬆一下時，診室的門被一對貌似母女的人推開，年輕女性黑著臉，好像要把年長者一口吃掉，年長者畏畏縮縮，一臉的委屈。我把這二人讓進診室，落座後年輕女子自我介紹，自己叫林穎，28歲，從小到大就沒有人疼愛自己，一直都是被家長呼來喚去，讓她做什麼就必須做什麼，否則就以拳腳或威脅來脅迫自己。現在自己長大了，想獨立了，父母卻不支持、不准她一個人去闖天下……聽到這裡，媽媽焦急地搶下話題：可不是這樣啊，醫生，她情緒鬱悶半年了，曾到醫院看過，診斷抑鬱症，吃了一段時間藥了，但不知為何，最近一週突然愛發脾氣，上不順心就暴跳如雷，看到誰跟誰吵，真是作孽啊！
經過仔細瞭解，林穎是一個舞蹈演員，兼職模特，平時聰明伶俐，性格開朗，因為其人長的漂亮，又有幾分才氣，加上白富美的綜合評價，僅是在陌生人面前有點冷傲，有時愛發脾氣。成了眾多帥哥追捧的女神，但她卻對此不屑一顧，同學稱她為青年才俊。
5年前大學畢業後自己孤身一人到南京演藝界打拼，雖然沒有什麼大的發展，但在朋友的幫助下，經營了一家文化傳媒公司，主要靠出租模特賺取中間差價來維持生計。半年前因為生意冷清，覺得無聊，提不起精氣神，懶得上班，就把公司交給合夥人打理。自己每天因為腰痠背痛、不愛吃飯、經常失眠、不願做事而每日獨居在家，父母跟其通電話問其情況，她不是不接，就是在電話裡跟父母發脾氣，或者沒等父母說完就沒有興趣聽下去了，掛斷父母的電話。經常感到自己生不如死，也尋思著如何死能讓自己一了百了。父母感到事態嚴重，飛到南京帶著她到腦科醫院就醫，診斷抑鬱症，回家服用抗抑鬱藥物治療，回到瀋陽後服藥三個月，症狀基本緩解了，重新燃起了生活的希望，並決心回到南京後要大幹一場，把這段時間耽誤的工作和經濟損失都搶回來。家長怕她再復發，就一再拖著不讓她離開瀋陽，她雖然不同意，但經父母反覆勸說也就不斷的推遲會南京的時間。一週前不知何故，她變得愛發脾氣，看誰都不順眼，覺得家人耽誤了她做大生意，為此經常暴跳如雷，稍不遂心就雷霆大發，甚至對父母大打出手，讓父母親一遍遍的重複她說的話，經常是自己說一句話，讓父母一字不錯的重複二十遍，中間錯了一個字就重新來過。如不重新來過，她就以開車往電線杆上撞來威脅。看著女兒的這些變化，老兩口心如刀絞，總想著自己做什麼孽了，老天來懲罰他們。
聽完兩個人的介紹，做了一些必要的檢查，不難發現患者是先出現情緒低落、易疲勞、失眠、沒有興趣並伴有一定的軀體不適症狀，診斷抑鬱發作是沒有問題的，但後來出現易激惹、說大話、強迫他人按照自己的要求行事、行為魯莽等均是輕躁狂發作的特點，從病情的演變來看可以排除其他精神疾病的可能性，故診斷雙相障礙Ⅱ型。並給其調整情緒穩定劑治療，併為其進行每週一次的心理治療。約一個月後症狀緩解，並對自身所處狀態有了一定的認識，能與周圍人友善交流，臨床判定痊癒。
這個案例重要的是診斷標準的複習和了解其行為背後的意義，而不是對外在行為依樣畫葫蘆。
首先讓我們複習一下雙相障礙Ⅱ型的診斷標準：
顧名思義，雙相兼有心境變高和變低兩極性特點，是心境在正常，高漲(輕躁狂)，低落(抑鬱)之間往返擺動。雖有單相躁狂(常歸為雙相之列)，但一般所謂單相一概指的是單相抑鬱(重性抑鬱)，是心境往返於正常和抑鬱之間。
和單相抑鬱一樣，雙相情感障礙是精神科常見病，多發病，具有高患病率(0.5%～1.5%)，高複發率(90%病人多次復發)，高致殘率(WHO列為十大致殘疾病)，高死亡率(25%～50%自殺未遂，11%～19%自殺身亡)和高同病率(46%酒依賴，60%藥物依賴)特點。
診斷為雙相Ⅱ型障礙，必須符合下列目前或過去的輕躁狂發作和目前或過去的重性抑鬱發作的診斷標準：
輕躁狂發作
A．在至少連續4天的一段時間內，在幾乎每天的大部分時間裡，有明顯異常且持續的心情高漲、膨脹或易激惹，或異常且持續的活動增多或精力旺盛。
B．在心境紊亂、精力旺盛或活動增加的時期內，存在3項（或更多）以下症狀(如果心境僅僅是易激惹，則為4項)，它持續存在，並且與平時行為明顯不同，且達到顯著的程度。
1.自尊心膨脹或誇大。
2.睡眠的需求減少（例如，僅3小時睡眠，就精神飽滿）。
3.比平時更健談或有持續講話的壓力感。
4.意念飄忽或主觀感受到思維奔逸。
5.自我報告或被觀察到的隨境轉移（即，注意力太容易被不重要或無關的外界刺激所吸引）。
6.目標導向的活動增多（社交的，工作或上學的或性活動）或精神運動性激越。
7.過度地參與那些很可能產生痛苦後果的高風險（例如，無節制的購物，輕率的性行為，愚蠢的商業投資）。
C.這種發作伴有明確的功能改變，個體無症狀時沒有這種情況。
D．這種心境紊亂和功能的改變可以明顯地被他人觀察到。
E.這種發作沒有嚴重到足以導致顯著的社交或職業功能的損害或必須住院治療。如果存在精神病性特徵，根據定義，則為躁狂發作。
F.這種發作不能歸因於某種物質的生理效應（例如，濫用的毒品、藥物或其他治療）。
重性抑鬱發作
A.在同一個2周時期內，出現5項（或更多）下列症狀，代表著以往功能出現了明顯改變，至少其中1項是1.抑鬱心境或2.喪失興趣或愉悅感。
注：不包括明顯是由其他軀體疾病所致的症狀。
1.幾乎每天大部分時間都存在抑鬱心境，既可以是主觀的報告（例如，感到悲傷、空虛、無望），也可以是他人的觀察(例如，表現為流淚)（注：兒童和青少年可能表現為心境易激惹）。
2.每天或幾乎每天的大部分時間內，對於所有或幾乎所有的活動興趣或愉悅感都明顯減少（既可以是主觀陳述，也可以是觀察所見）。
3.在未節食的情況下體重明顯減輕，或體重增加（例如，一個月內體重超過原體重的5%），或幾乎每天食慾都減退或增加（注：兒童則可表現為未能達到應增體重）。
4.幾乎每天都失眠或睡眠過多。
5.幾乎每天都精神運動性激越或遲滯（由他人看得出來，而不僅僅是主觀體驗到的坐立不安或變得遲鈍）。
6.幾乎每天都疲勞或精力不足。
7.幾乎每天都感到自己毫無價值，或過分的、不適當的感到內疚（可以達到妄想），而且並不僅僅是因為患病而自責或內疚。
8.幾乎每天都存在思考能力減退或注意力不能集中，或猶豫不決（既可以是主觀的陳述，也可以是他人的觀察）。
9.反覆出現死亡的想法（而不僅僅是恐懼死亡），反覆出現沒有具體計劃的自殺觀念，某種自殺企圖，或有某種實施自殺的具體計劃。
B．這些症狀引起有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業或其他重要功能的損害。
C．這些症狀不能歸因於某種物質的生理效應，或是由其他軀體疾病所致。
注：上述診斷標準A——C構成了重性抑鬱發作。
雙相Ⅱ型障礙
A.至少一次符合輕躁狂發作（上述“輕躁狂”發作A——F的診斷標準）和至少一次符合重性抑鬱發作（上述“符合重性抑鬱發作”A——C的診斷標準）的診斷標準。
B.從未有過躁狂發作。
C.這種輕躁狂發作和重性抑鬱發作的出現不能更好地用分裂情感性障礙、精神分裂症、精神分裂樣障礙、妄想障礙、或其他特定或未特定的精神分裂症譜系障礙及其他精神病性障礙來解釋。
D．抑鬱症狀或抑鬱期和輕躁狂期的頻繁交替所致的不可預測性，引起有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業或其他重要功能的損害。
社會心理因素
再看看其外顯行為背後的意義。林穎在幼年時是媽媽心中的寶貝，但爸爸因為工作忙常年不在家，疏於跟其交流。3、4歲時跟媽媽說哪來的人會睡在咱家，為此不敢跟爸爸親近。也正是在這個年齡段，媽媽患上了風溼病，經常住院，爸爸不得不請假在家待著她並照顧著媽媽，為此爸爸也怨聲載道，直到其上小學都是在這樣的環境中長大。上小學後她在瀋陽轉了三次學，最後一次轉到河北唐山，算是媽媽病也好了，爸爸工作也固定下來。這時的她才體驗到平時羨慕的其他同學家庭的溫馨感。但時常害怕再次回到以前的沒人照顧、不受關注的情境中。
上初中後爸爸再次被調到瀋陽工作，媽媽和她隨父親再次回到瀋陽，上了一所誰也不認識的初中，爸爸媽媽怕她在陌生環境中學壞，對她要求特別高也特別嚴，讓她再次體驗到自己不過就是爸爸媽媽的跟屁蟲，自己在家中的地位是從屬的，不像其他同齡人都是父母掌上的明珠，為此自卑。
自卑的她不敢跟別人說話，怕說錯話受到懲罰，因為在父母面前她被要求說話要嚴謹，做事要穩當，她把這些話奉若聖旨，不然爸爸會責打她。所以她從不在外人面前輕易表態，覺得自己要說的話如果不準備好經常會說錯話，故而在課堂上、公開場所她從不發言或主動說話。
但初三的時候，因為自己長的漂亮成為校花時被一個校草追求，她成了所有同學羨慕的對象，她這時可以對其他同學頤指氣使，享受大姐大的“榮耀”，一時間她從醜小鴨變成了白天鵝，每天都彷彿生活在夢裡，那段的開心讓自己美上了天。但好景不長，她的美夢被父親的拳頭打醒了，她的玻璃心被父親的呵斥敲碎了，她再一次意識到自己是不能違背父母親的意志的，不然黴運總是伴隨著自己。
從以上的成長經歷我們看出，林穎的母親在其童年時因為疾病纏身、父親工作忙，沒有得到養育者的很好照顧，在初中時期本來應該向父母認同的她，卻沒有得到父母的良好回應，所以她感覺到的是不被關注、不被呵護、不被尊重、不被理解……到了青春期又把她愛的萌芽被無情的呵斥及拳頭給扼殺，更加深了她的自我否定。因為父母在孩子成長過程中彷彿一面鏡子，鏡子裡呈現什麼，孩子就能看到什麼，如果是接納、理解、包容、尊重，那孩子就感到自己幸福、快樂、有信心，反之則會自卑，甚至形成自卑情結，對自己沒有信心，看外在環境則充滿了爾虞我詐，為此不安全。
綜上，患者在童年期、青春期等均有重要客體的喪失及重要客體愛的喪失，構成了較為嚴重的心理創傷。到成年後，她生意上的失敗與先前的心理創傷結合，構成了符合性創傷，導致其弱小的自我難以承受，自動地應用自我防禦機制演繹了壓抑、否認、投射、付諸行動的腳本，使自己的外在行為表現為抑鬱、躁狂的轉換性發作，導致其雙相障礙的形成。
心理治療的前提是在瞭解其心理發展、發育狀況的基礎上，評估其情感因素、自我防禦因素、認同、關係模式、自尊及病態信念。
在林穎這一案例中，因為在幼年階段沒有良好的認同，加之最初的人際關係模式是讓自己感覺到被冷落、被忽視等，自尊水平較低，為此應用了一些不成熟的防禦機制來應對人際環境及情感。故遇到複合型創傷時難以承受而產生病態信念。病態信念是基於其自卑情結、人際互動的被忽略、青春期浮躁上產生的。故而心理治療過程中心理醫生以信任、理解、支持、尊重的態度基礎上，分析了其病理心理過程，形成新的人際關係模式，最終達成治癒。
閱讀更多 長輝心理 的文章
