2019年11月27日，《加速康復外科試點工作方案（2019-2020年）》（下稱《方案》）對外公佈，要求在全國範圍內的三級綜合醫院和專科醫院開展加速康復外科（英文簡稱ERAS）試點，率先由骨科啟動，後逐步擴大專科及病種範圍。
政策之下，醫院如何落地執行成為醫院管理者下一步要考慮的事。然而這一問題對一個人來說，已不是什麼困難。
就在《方案》發佈前兩天，上海中醫藥大學附屬曙光醫院（下稱曙光醫院）的“傳統中醫走進手術室、助力患者快速康復”醫療服務，成功入選上海市衛生健康系統第三批“創新醫療服務品牌”名單。
榮譽背後離不開整個醫療團隊的努力，更離不開這個人的籌劃與思考——馮煜，曙光醫院醫療副院長、醫院中西醫結合ERAS項目總牽頭人。在他看來，“加速康復外科”不僅涉及某個臨床科室的具體醫療行為，而是能從它的表面含義探究出醫療管理的方方面面……
中醫碰撞ERAS，碰出了個“全球首例”
10月30日，曙光醫院順利完成一場無氣管插管下不停跳冠狀動脈搭橋手術，堪稱全球首例。
據馮煜介紹，CMERAS（中醫方案的ERAS）圍繞手術期有三大看點：一是中醫可以在術前腸道準備中發揮獨特作用；二是針刺麻醉在術中起到鎮定和保護重要臟器功能並減少麻醉中用藥；三是中醫的獨特方法，減少VTE發生。VTE是ERAS管理中的一環，曙光醫院從量表的選擇與信效度的評價、中西醫預防措施的實施、護理質量控制制度的建立等多方面實現VTE的臨床預防與治療，對圍手術期患者血栓的處理有著重要作用。
針刺麻醉是一種獨特且傳統的麻醉方法，通過用手捻針或電針刺激某穴位為患者鎮痛，我國最早於上世紀五十年代被推出。1964年起，曙光醫院開始探索這一方法，是國內最早開展的醫療機構，同時一直堅持，近十年來，每年有2000餘例手術採用了這一方法。
加速康復外科是指將圍手術期中麻醉、護理和外科等學科的最新研究證據相結合的一種集成創新理念，目前被認為是國內外未來外科的發展方向，2006年前後在中國出現。
“常規的心臟手術均要進行氣管插管下的全身麻醉，普遍使用的是藥物。而藥物麻醉的根本過程是讓患者從生理狀態變為病理，再恢復到生理。”有多年臨床經驗的馮煜深知這一點，“針刺麻醉不僅能達到相同目的，更重要的是能減少藥物使用，極大保護患者心、腎、肝等功能。”
此時，他心中萌生了一個想法：“針刺麻醉”與“加速康復外科”能擦出什麼樣的火花？
“中醫快速康復”（英文縮寫CMERAS）在曙光醫院被首次提出。
這是一種中西並重、嵌合式的模式，核心思想是降低患者術前焦慮水平，減少患者術中應激反應，維持術中循環穩定，並減輕術後的噁心嘔吐等併發症，促進快速康復，提高患者滿意度和生活質量，縮短住院週期和減輕經濟負擔。
馮煜介紹，獨創的“CMERAS”中有三個領先於全國的創新點。
第一是創建中醫參與的多學科診療模式（英文縮寫MDT）。西醫多是依靠診斷的循證醫學，中醫多是依靠望聞問切的經驗醫學，在辨證論治上缺乏‘循證’。”曙光醫院在全國首次提出“現代中醫診斷”的循證概念，將傳統的中醫望、聞、問、切，通過影像、數據收集，形成大數據AI化，加速中醫辯證的循證化。結合現代的MRI、CT、檢驗數據對照，更精準地實現中醫的論治，同時通過中醫辯證實現循證化，力爭使中醫治療的理法方藥一致性問題更優化。
創新點之二在於即將成立充滿人文關懷的圍手術期管理單元，讓麻醉室和手術室的護士提前認識病人，在整個手術前後，通過薰香，腳底中藥浸泡等中醫方法讓病人感到最大的心理安慰。
建立電子路徑檔案”是創新點之三。醫生在術前通過MDT層層循證並收集數據後，再在術後通過第二輪MDT對後續康復治療找出一系列方案，並使得方案固定化下來，形成統一的電子路徑。“這一做法讓醫生的施治不偏、不倚、不隨意，病人也能從中得到非常具體且完整的治療閉環。”馮煜強調。
不懈鍛造的“曙光標準”
2個國家區域中醫（專科）診療中心、6個國家臨床基地、14個國家中醫藥管理局中醫重點專科、15個上海市臨床重點專科項目，設有全國中醫院醫療質量監測中心和上海市中醫醫療質控中心……一系列數字和頭銜背後彰顯出的是“曙光實力”。
實力背後，離不開醫院對內、對外不懈鍛造的兩個“曙光標準”。
對內是人才建設。“真正的大醫生一定是複合型人才，需要有強大的常規操作能力以及撥開迷霧的視野和思維。”後者指的是什麼？馮煜的答案是：科研思維。“沒有科研思維的醫生不能說不是一個好醫生，但一定不是一個高級的好醫生。”
如何提高醫生的科研創新思維？曙光醫院領導班子有兩招：一是建立競爭性的機制，二是營造引領性的文化。
曙光醫院鼓勵所有醫生申報課題基金，對醫生進行常態的科研培訓，還設置一系列科研獎勵措施。“醫院保障醫生科研工作，也是在一定程度上激發他們追求科研的原始動力。”馮煜表示。
與此同時，“曙光文化”經113年傳承，激發了醫務人員心中對“標杆人物”的追求——在向曾經名揚內外的院士、學者學習的同時，自己正在努力成為厲害的醫生，在自己的職業生涯中，劃上濃墨重彩的一筆。“文化同樣是醫院發展的資本，直抵醫務人員內心，繼而產生主觀能動性。”據馮煜介紹，目前，醫院擁有2名全國名中醫、20名上海市名中醫、47名曙光名中醫、50名曙光高級中醫師，在充分發揮傳統醫學優勢方面，形成了“名中醫掛帥、高級中醫師當家”的曙光特色。
對外是醫療聯動。曙光醫院作為區域內的“老大哥”，如何將自身中醫特色和質量“發揚光大”？這是身為醫療副院長的馮煜同步思考的問題。
目前，在寶山區和曙光醫院共建的中醫醫聯體內，曙光醫院已經建立了統一的診斷標準中心，又聯合區內幾家三級醫院和社區衛生服務中心中醫資源，共同服務著周邊的百姓。
為規範醫聯體內醫療機構的診斷路徑，由中國醫師協會發起、由國家代謝性疾病臨床醫學研究中心管理並作為組長單位成立的“國家標準化代謝性疾病管理中心”（英文簡稱MMC）給了馮煜不少啟發。MMC以“一箇中心，一站服務，一個標準”為理念，真正開創患者-醫生-醫院-社會共贏且一體化的糖尿病治療新模式。
“通過MMC能診斷出糖尿病是誘發肥胖的原因，但是不是所有肥胖患者一定患有糖尿病？”馮煜提出質疑，“平時很多人一句‘喝水都能發胖’的調侃，在中醫裡稱為痰溼體質。而這種痰溼體質就不一定能通過MMC診斷。”
於是，馮煜將中醫體質辨識的特點與西醫的循證理論思維結合在一起，提出了曙光醫院獨創且具有中國味道的“Chinese MMC”模式，並不斷嘗試將這一模式推廣至醫聯體內的醫療機構，在優勢病種中按照曙光醫院獲得的ISO認證標準向下實施，再逐步形成曙光統一的診斷標準和治療標準。“這樣就不會因用藥不一致或質量不一致，導致治療產生不同效果，醫療安全才能得到保障。”馮煜說。
從“加速康復外科”看醫療本質
2004年，馮煜來到曙光醫院，從外科急創中心主任做起，到醫務處處長，再到上海中醫藥大學醫管處掛職副處長，於2017年11月成為醫療副院長。
更多時候，“醫療副院長”一職在同行眼中都是個苦差事，但當馮煜被問及如何詮釋這一角色時，卻顯得頗為從容。
“我是外科醫生出身，急診科是風險集中的地方，我看到了各種人生悲歡；醫務處是醫患矛盾最集中表達的地方，我瞭解了矛盾管理框架該如何搭建；在大學醫管處掛職副處長之時，我提升了對醫院、學校的整體醫療資源的對接和把控的能力，更好地完成院長囑託的任務。”
馮煜有一個職務非常搶眼：上海市醫學會醫療事故鑑定專家。他提出的一個問題值得思考：醫院核心制度建立得非常好後，為什麼還會頻頻出現醫療事故？
他引用“瑞士奶酪模型”理論解答疑惑——一個環環相扣精密運行的安全系統，好比一摞瑞士奶酪。每一片奶酪代表一道防線，而奶酪上的孔洞就是潛在的系統漏洞。大部分威脅會被某一片奶酪攔下，但如果一摞奶酪的孔碰巧連成了一條可以直穿而過的通道——設備失常、人員違規、再加上未曾修補的內部系統問題——威脅便可能一層層突破衛戍，最終演變成一場重大事故。
從醫院層面來說，醫院裡經常發生醫療糾紛的幾個地方，一定存在必然因素。馮煜認為，把控住這幾個地方，醫院會減少百分之七八十的糾紛。反映到患者身上，一旦治療效果達不到患者預期，患者只能通過醫院服務來抱怨，99%以上的醫療糾紛是因為投訴服務或態度而來的。
“為什麼要推行ERAS？”他回過頭繼續講述ERAS更深層的含義，“除了縮短就醫流程、減少併發症防治這一目的外，整個過程中穿插人文關懷也是非常必要的。”
但現實情況是：曙光醫院僅有四五百的醫生人數，面對的是一年約400萬的門診量，巨大的工作壓力下，哪有時間跟病患進行更加細緻的溝通？
“這時候就需要有團隊。”馮煜提倡在院內組成一個個圍繞患者的管理團隊，包括護理人員、護工人員、心理人員甚至社工人員等，從而彌補醫生的關懷缺失。“患者對醫生專業治療並不瞭解，甚至對醫療行為更是茫然。此時，團隊中任何一個人的一句簡單告知，往往都是平息醫患矛盾最有力的幫手。”
面對當下“中西醫並重”的大環境，由馮煜主導下的一個數據研究值得期待。據他介紹，課題內容大概為：在上海這一比較海派的區域，老百姓對中醫到底有什麼看法？目前，研究已分為諸多維度開始廣泛調查。
“我們想為國家決策者提供政策依據，中西醫該如何並重才能讓百姓有獲得感。中醫想要進一步走向世界，還需要理論依據和數據支撐。這就是我們現在正在做的。”馮煜表示，雖然目前的研究還處在起步階段，但他對預期的結果充滿期待，因為那代表著中醫的未來。
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