3月30日
揚州市衛健委、揚州市醫保局、揚州市醫保中心
聯合召開
全市城鄉居民分級診療工作視頻培訓會議
市衛健委主任趙國祥指出，推進分級診療制度建設，既是完善基本醫療衛生制度的必然要求，也是緩解群眾看病就醫問題的治本之策，同時還是深化醫藥衛生體制改革和促進醫療衛生服務模式轉型升級的必由之路。
並對市城鄉居民分級診療制度實施提了六點要求：
一是要突出“整合型”，優化醫療衛生服務體系建設，基本實現“大病不出縣”；
二是要突出“強基層”，進一步夯實基層醫療衛生服務網底，基本實現“小病不出鄉”；
三是要圍繞“醫聯體”，進一步優化上下聯動的協作機制，實現“上下聯”的協作服務；
四是要突出“管慢病”，進一步做真做實家庭醫生簽約服務，做好重點人群的全方位健康管理；
五是要突出“差異化”，進一步強化醫保政策引導作用，推進三方獲益；
六是要進一步完善分級診療保障機制，藥品、價格、信息和支付方式等全面支持分級診療制度穩步推進。
據悉，揚州市自2020年4月1日起正式實施《關於進一步建立健全城鄉居民分級診療制度的意見》，通過政策引導城鄉居民基層首診、逐級轉診、有序就醫，對於按規定在基層首診和逐級轉診的參保人員，實行住院起付標準累計計算，住院報銷比例提高5個百分點。未按規定轉診，住院報銷比例降低10個百分點。
參與首診家庭醫生簽約的，還將享受門診“一升兩降”政策，即普通門診統籌報銷醫療費用年度限額提高100元，普通門診統籌起付標準降低50元，門診特殊病種起付標準降低100元。力爭到2020年底，達到縣域內就診率提高到90%以上，參保居民在基層醫療衛生機構的就診比例達65%以上。
2020年以後，“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度更加成熟定型，人民群眾看病就醫獲得感、幸福感、安全感持續增強，逐步實現“小病不出鄉、大病不出縣、急危重症及疑難疾病到城市三級醫院”的目標。
城鄉居民分級診療制度20條問答
1、政策制定的背景是什麼？
2020年1月1日，揚州市啟動實施基本醫療保險和生育保險市級統籌，為確保“兩險”市級統籌穩步實施，推進分級診療制度持續優化，引導形成合理就醫秩序，向廣大城鄉參保居民釋放更多的改革紅利，市政府出臺了《關於進一步建立健全城鄉居民分級診療制度的意見》，於2020年4月1起正式實施。
2、文件的受益對象是誰？
全市城鄉居民醫保參保人員。
3、什麼是分級診療制度？
分級診療制度的內涵概括起來16個字，即“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”，通過政策引導居民形成“小病在基層、大病到醫院、康復回社區”的有序就醫格局。
4、什麼是“基層首診”？
基層首診就是堅持群眾自願的原則，通過政策引導，鼓勵常見病、多發病患者首先到首診定點基層醫療衛生機構就診。
5、“基層首診”有什麼好處？
選擇在定點基層基層醫療機構首診的參保居民，可以享受更為優惠的門診和住院報銷待遇，並可簽約家庭醫生，獲取全程、高效、連續的健康管理服務。
城鄉參保居民一個醫保年度內在首診定點基層醫療衛生機構首次住院，醫保政策範圍內住院報銷比例為90%。
簽約首診式家庭醫生簽約服務包，居民僅需自付20元，既可享受價值幾百元的基本公衛、基本醫療和健康管理服務，並同時享受居民醫保的門診“一升兩降”政策，即普通門診統籌報銷醫療費用年度限額提高100元，普通門診統籌起付標準降低50元，門診特殊病種起付標準降低100元。
6、如何選擇首診定點基層醫療衛生機構？
城鄉居民醫保參保人員所屬參保地的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院（含18家農村區域性醫療衛生中心）為首診定點基層醫療衛生機構。
參保居民因異地安置、生活等原因，需長期在市內其他統籌區居住、生活的，按規定辦理市內非參保所屬地就醫備案手續後，其首診定點基層醫療衛生機構範圍參照備案就醫地範圍實施，執行備案地逐級轉診要求。
7、什麼是“雙向轉診”？
雙向轉診包括向上轉診和向下轉診，通過規範上、下轉診流程、加強轉診政策銜接，可有效避免參保居民盲目就醫、無序就醫，確保急危重症和疑難複雜疾病及時向上轉診，同時暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，實現不同級別和類別醫療機構之間的有序轉診，提高居民就醫效率和就醫獲得感。
8、向上轉診的規範流程和要求是怎樣的？
對於參保人員所在地有縣級公立綜合醫院的，如寶應縣、高郵市、儀徵市、江都區，應遵循“首診定點基層醫療衛生機構→縣級二級及以上醫療機構→城市三級醫療機構”的逐級轉診程序。
參保人員所在地無縣級公立綜合醫院的，如邗江區、廣陵區、開發區、景區和生態科技新城，應遵循“首診定點基層醫療衛生機構→揚州市區二級及以上醫療機構”的轉診程序。
就診和辦理轉診須攜帶本人身份證、醫保卡、相關病史記錄等。
9、所有參保人員都需要辦理逐級上轉手續嗎？
以下三類人群無需辦理逐級轉診手續，參照已辦理市內逐級轉診手續的住院報銷比例執行。
⑴突發急危重症須立即在二級及以上醫療機構治療，救治醫療機構確認並按規定上傳信息，經醫保經辦機構審核確認的參保人員；
⑵學生兒童；
⑶其他符合規定的（如癌症放化療、血液透析、器官移植及術後、精神類疾病等）。
10、按規定履行逐級向上轉診，可享受哪些優惠政策？
（1）住院起付標準累計計算。一個醫保年度內，參保居民在首診基層醫療衛生機構住院治療後轉上級醫療機構住院治療的，轉入醫院按兩級醫療機構起付標準差計算起付標準。
（2）提高住院報銷比例。對於在市內按規定履行轉診手續逐級住院治療的，在相應的就診醫療機構政策範圍內住院報銷比例基礎上提高5個百分點。
（3）享受“三優先”政策。即可優先享受上級醫院預留號源，經預約轉診的患者優先安排就診，對需要住院治療的預約轉診病人設立綠色通道。
（4）城市緊密型醫聯體（縣域醫共體）之間，參保人員在一次住院期間因同一病情發生住院，並經上下轉診緊密型醫聯體（醫共體）之間確認的，只收取入院醫院等級的一次性起付標準。
11、不履行逐級轉診手續，可否直接到二級及以上醫療機構就診？
逐級轉診並非強制，不轉診也可以直接到二級及以上醫療機構就診，但享受的醫保報銷政策會相應降低。如：對於未按規定履行逐級轉診的參保人員，在二級及以上醫療機構住院治療的，起付標準按次、不累加計算；政策範圍內住院報銷比例在相應的就診醫療機構基礎報銷比例上降低10個百分點。
12、按規定履行向下轉診，可享受哪些優惠政策？
支持定點基層醫療衛生機構承接大醫院診斷明確、病情穩定的慢性病、康復期、老年病、晚期腫瘤等患者，由上級醫院下轉至定點基層醫療衛生機構住院治療的，一個醫保年度內，轉入醫院不再計算起付標準。
13、不同級別醫療機構的城鄉居民醫保住院起付標準和報銷比例？
14、什麼是“急慢分治”？
急慢分治是通過完善亞急性、慢性病服務體系，將度過急性期患者從三級醫院轉出，落實各級各類醫療機構急慢病診療服務功能。
明確各級各類醫療機構的功能定位是實現急慢分治的基礎——三級醫院主要提供急危重症和疑難複雜疾病的診療服務以及下級醫院上轉的疑難重症患者的診治；縣級醫院主要提供縣域內常見病、多發病診療，以及急危重症患者搶救和疑難複雜疾病向上轉診服務；基層醫療衛生機構主要提供轄區內常見病、多發病首診和基本公共衛生服務，為診斷明確、病情穩定的患者提供治療、康復、護理和家庭醫生簽約服務，併為患者提供向上轉診服務。
15、如何推動“急慢分治”有效銜接？
一是提高急危重症救治能力。加快胸痛、卒中、創傷、危重孕產婦救治、危重兒童和新生兒救治等五大中心建設，加快基層醫療急救體系建設，持續加強農村區域性醫療衛生中心建設；二是加強慢病患者保障。高血壓、糖尿病等慢性病患者規範管理率達到65%以上，“兩病”參保患者享受政策範圍內門診用藥基金支付比例達到50%以上。
16、什麼是“上下聯動”？
上下聯動就是在醫療機構之間建立分工協作機制，促進優質醫療資源縱向流動。
17、如何有效促進“上下聯動”？
一是通過城市緊密型醫聯體和縣域醫共體建設，引導更多的大醫院專家下沉至鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心），讓老百姓在家門口就可以享受到專家診療待遇；二是充分發揮“互聯網+”，實現遠程會診、遠程影像、遠程心電等，逐步實現基層檢查、上級診斷，方便群眾就醫。
18、文件規定了哪些保障措施？
《意見》提出四項保障措施：一是深化醫保支付方式改革，全面推行總額控制下的按病種付費為主的多元複合支付方式，探索開展有利於調動基層積極性的付費方式；二是推進基層醫療服務價格改革，動態調整體現基層特點的醫療服務價格，新增部分符合基層特點的健康管理服務項目，調動基層醫務人員積極性；三是保障定點基層醫療衛生機構藥品供應，加強上下用藥銜接，執行統一的省醫保藥品目錄和醫保支付標準；四是構建信息化支撐體系，加強相關信息平臺建設與信息互聯互通，建設區域統一的雙向轉診平臺等。
19、群眾什麼時候能受益？
《意見》將從2020年4月1日起執行。
20、政策諮詢熱線？
揚州市衛健委諮詢電話：0514-87959820；
揚州市醫保局諮詢電話：0514-80303015。
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