當醫生和患者互相信任、共同決策，往往會收穫超出預期的優良療效。
病例一覽
▍病史介紹
76歲患者，主訴“進行性排尿困難2年餘，加重1周”，於2019年4月29日就診於本院。2年來無明顯誘因出現排尿困難、尿線細而無力、射程短，未經系統檢查治療，之後逐漸加重。既往體健，餘無殊。
▍檢查結果實驗室檢查：總前列腺特異抗原（tPSA）59.586ng/ml，鹼性磷酸酶363IU/L。CTU：盆腔內及腹膜後多發淋巴結腫大（圖1）。
圖1 CTU結果
ECT：左側第六前肋、第七後肋、脊柱、左側髂骨、髖關節及雙側恥骨多發放射性分佈不同程度增高（圖2）。全身多發骨代謝異常增高，考慮多發骨轉移可能性大，建議治療後複查。
圖2 ECT結果
前列腺MRI：前列腺癌侵犯左側精囊 。病理結果：行B超引導下前列腺穿刺活檢術，病理示前列腺腺泡腺癌，Gleason 5+4=9分（圖3）。
圖3 病理結果
▍臨床診斷
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轉移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC），T3bN1M1b；
腹膜後及盆腔淋巴結轉移癌考慮；
危險因素等級：根據2020版美國國家綜合癌症網絡（NCCN）前列腺癌診療指南分類為極高危組（圖4）。
圖4 2020版NCCN指南的風險分組
與患者溝通後提供了3種可選擇的治療方案並向其詳細解釋各種治療的優劣：1. 結合了經典雄激素剝奪治療（ADT）與聯合雄激素阻斷（CAB）的最大限度雄激素阻斷治療（MAB）；2. 以多西他賽為代表的全身化療聯合ADT治療；3. 新型內分泌治療（阿比特龍）聯合ADT治療。
該患者病理Gleason評分屬於高危風險組且全身腫瘤負荷較重，既往研究提示此類患者接受傳統內分泌治療往往會較快進展為轉移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC），不利於病情控制。根據最新NCCN指南推薦（圖5），該患者如在mHSPC階段就接受新型內分泌治療，能夠顯著改善預後，同時患者耐受程度較好。綜合以上考慮，患者選擇接受阿比特龍+ADT強化內分泌治療方案。
圖5 2020版NCCN指南的mHSPC治療推薦
自2019年5月確診後，給予患者阿比特龍聯合亮丙瑞林3.75mg qm治療方案，同時給予唑來膦酸4mg qm以抑制骨質破壞，及潑尼松5mg bid激素替代治療；每月門診複查PSA、睪酮等各項生化指標。 目前已連續治療10個月，PSA呈持續下降趨勢（圖6），鹼性磷酸酶活性控制在較低水平（圖7）。治療6個月後複查前列腺MRI與ECT，腫瘤及骨轉移未見明顯進展，總體全身腫瘤控制較佳。
圖6 患者自開始治療後的PSA及睪酮變化曲線
圖7 患者自開始治療後的鹼性磷酸酶變化曲線
病例分析
目前中國前列腺癌患病結構與西方發達國家存在明顯差異，我國前列腺癌患者80%以上初診即為轉移患者——mHSPC，同時絕大多數患者Gleason評分大於7分，9~10分者比例也較大。此類患者初診即面臨高危/高腫瘤負荷的局面，接受經典抗雄治療初期取得一定效果後，很快會進入mCRPC，生存預後不能真正得到改善。
目前臨床共識是此類患者可採取“重錘猛擊（hitting hard）”治療策略，而不再是此前的“添油戰術”。STAMPEDE研究顯示，阿比特龍+潑尼松（AAP）+ADT聯合治療，顯著延長了高危mHSPC患者的生存期。對比對照組的30個月，AAP+ADT組中位無失敗生存期（FFS）顯著延長到43.9個月；AAP+ADT組3年總生存（OS）率為83%，而對照組為76%（圖8）。
圖8 AAP+ADT療法顯著延長患者預後，降低死亡風險
基於STAMPEDE與LATITUDE研究結果，AAP+ADT治療方案已經被各個指南寫入mHSPC的一線治療推薦中（圖9）。
圖9 歐洲泌尿外科協會（EAU）指南對於轉移性前列腺癌的治療推薦
在該患者確診之初便建議其使用阿比特龍聯合ADT前沿治療是一個帶有探索意識的決定，畢竟當時阿比特龍的mHSPC適應證尚未進入醫保，患者面臨著較大的經濟壓力。對於該治療方案在延遲進展及改善預後方面相比於傳統抗雄治療是否有顯著優勢，我們也心中存疑，儘管其研究數據十分令人振奮，但具體應用於臨床，仍可能存在個體化差異。
非常值得慶幸的是，經過近1年的治療，無論是PSA隨訪結果還是影像學檢查，都提示患者目前腫瘤控制較好，PSA始終處於下行趨勢。我們運用真實世界數據印證了指南推薦。隨著阿比特龍的mHSPC適應證進入國家醫保目錄，今後此類患者治療中又多了一件強有力的武器。
病例提供專家
朱崴醫生
朱崴，嘉興第一醫院泌尿外科主治醫師、醫學碩士，師從於我國著名泌尿外科專家鄭軍華教授，對前列腺癌、腎癌、泌尿繫結石的個體化治療具有一定經驗。
專家點評
▍點評1
本期病例記錄了一位果斷又幸運的患者和一個“有勇有謀”的治療團隊共抗病魔的故事。患者幸運就幸運在遇到了靠譜的治療團隊，並果斷相信了醫生的判斷，也果斷作出了自己的決定；而治療團隊在承擔了一定風險（治療方案經濟成本較高，試驗數據理想但自身實踐應用經驗不足，暫時不敢保證治療性價比）的前提下，依然本著為患者爭取最大治療獲益的態度，權衡利弊後勇敢選擇了新型內分泌藥物原研阿比特龍。
患者和醫生互相信任、共同決策，最終收穫了令人滿意的治療效果。從患者隨訪數據來看，PSA曲線形態十分理想，影像學複查未見明顯進展，說明患者的病情得到了最大程度控制，進展為mCRPC的時間將被大大推遲，生活質量也相當不錯。本例患者的治療成功，為阿比特龍的mHSPC治療又積累了一組真實世界證據。隨著原研阿比特龍於今年1月起正式開始執行醫保新價格，該患者的治療成本會顯著降低，也將會有更多患者獲益於這一藥物。
專家簡介
汪朔教授
汪朔教授，浙江大學醫學院附屬第一醫院泌尿外科副主任、泌尿外科微創中心主任，浙江省醫學會男科學分會主任委員，中華醫學會泌尿外科學分會機器人學組副秘書長，中國醫師協會內鏡分會泌尿腔鏡專業委員會委員，中國醫師協會內鏡及微創技術全國考評委員會常務理事，浙江省醫學會泌尿外科學分會微創學組名譽組長。
▍點評2
原研阿比特龍自2015年獲批用於mCRPC以來，憑著其良好的療效與安全性在臨床上廣受歡迎。但阿比特龍的高危mHSPC適應證獲批較晚，2019年後才逐漸在臨床普及，在某些地區醫院仍應用相對較少。加上不少臨床醫生普遍有“好藥應當晚用”的思想，不敢在mHSPC患者確診之初就為其使用療效更為突出的阿比特龍，而是先進行傳統內分泌治療，失敗後才逐漸過渡到新型內分泌治療，導致患者獲益不足。
實際上，目前臨床已達成共識，“好藥更應早用”，高危mHSPC患者在確診之初就應採取hitting hard治療策略，即更為安全有效的阿比特龍治療。無論是LATITUDE、STAMPEDE等大型研究數據，還是真實世界中的治療數據，均驗證了越早開始新型內分泌治療、患者獲益越大這一事實。本例患者正是如此，由於在確診後第一時間啟動了阿比特龍治療，堅持至今，其病情控制良好，生活質量理想。
專家簡介
江瑋教授
江瑋教授，福建醫科大學附屬協和醫院泌尿外科副主任，中華醫學會福建男科學會副主任委員，中國TSC-AML協作組委員，福建省泌尿外科學會委員，福建省海峽醫藥衛生交流協會常委，《泌尿外科雜誌-電子版》編委，主要從事泌尿系統疾病的診斷和治療，在前列腺癌、腎癌、膀胱癌等泌尿系統腫瘤的綜合治療方面積累了豐富的經驗。
參考文獻
[1] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Prostate Cancer Version 1.2020 — March 16, 2020.
[2] EAU-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer, European Association of Urology 2018.
[3] N.D. James, et al. Abiraterone for Prostate Cancer Not Previously Treated with Hormone Therapy. N Engl J Med 2017;377:338-51.
[4] Fizazi K, Tran N, Fein L, et al. Abiraterone acetate plus prednisone in patients with newly diagnosed high-risk metastatic castration-sensitive prostate cancer (LATITUDE): final overall survival analysis of a randomised, double-blind, phase 3 trial.[J]. Lancet Oncol.2019 May;20(5):686-700.
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