糖尿病合併冠心病患者的冠狀動脈病變更為廣泛、複雜，而且進展更加迅速。合併糖尿病使冠心病患者發生心臟性猝死的風險增加3倍，因此一直以來，糖尿病合併冠心病的治療是醫療界的一個難點和熱點。本屆ACC年會也公佈了TWILIGHT研究糖尿病亞組的結果，即合併糖尿病的冠心病PCI術後患者，在阿司匹林聯合替格瑞洛治療3個月後，繼續雙抗治療或改為替格瑞洛單藥治療的療效和安全性。
缺血和出血事件風險均較高的人群，
PCI術後如何選擇抗板方案？
由於動脈粥樣硬化不斷進展，且支架置入本身也增加血栓形成風險，因此PCI術後患者仍存在較高的心血管事件風險。血小板聚集在冠狀動脈血栓形成中起著關鍵作用，而糖尿病患者的血管病變更加嚴重，還存在如高血糖、高胰島素等多種代謝異常因素，可促進血小板的粘附、激活和聚集，表現出血小板的高反應性[1]。
圖1 糖尿病與血小板活化的關係
一項薈萃分析[2]結果顯示，糖尿病患者較非糖尿病患者PCI術後2年內靶病變血運重建風險增加54%（HR:1.54; 95%CI: 1.18-2.01; P=0.002）。WinzapP等[3]開展的一項前瞻性隊列研究顯示，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者PCI術後一年MACE（13.7% vs. 6.7%; P＜0.001）和死亡（7.0% vs. 3.4%; P=0.002）風險更高。對於同時合併高缺血和高出血風險的高危糖尿病患者PCI後抗板治療，如何在降低出血風險的同時保留預防缺血的獲益呢？對於這一問題，既往缺乏充分的研究探索，指南也沒有明確的推薦，成為一個亟待解決的臨床問題。通常在短期的雙抗治療後改為單抗，是減少PCI術後出血的一種策略。但是，這種策略是否會成為伴高缺血和高出血風險因素的高危糖尿病PCI術後患者的治療選擇呢？
最新研究為高危糖尿病患者PCI術後抗板方案帶來的啟示
近日，ACC.20年會發布的TWILIGHT研究亞組分析[4]對同時伴高缺血和高出血風險的糖尿病患者PCI術後的抗板方案進行了新的探索。該研究結果會對當前的臨床實踐產生影響嗎？
TWILIGHT研究納入了置入至少1個藥物洗脫支架，同時具備至少一項高缺血或高出血風險的臨床特徵(年齡≥65歲、女性、肌鈣蛋白陽性的ACS、動脈粥樣硬化性血管疾病、接受藥物或胰島素治療的糖尿病和CKD)，且同時具備至少以下任一項血管造影特徵(多支冠狀動脈疾病、支架總長度>30 mm、血栓性靶病變、需要2個支架的分叉病變和阻塞性左主幹或左前降支近端病變等)的高危PCI患者。
圖2 TWILIGHT研究納入標準
本次糖尿病亞組分析納入了2060例接受藥物或胰島素治療的高危糖尿病患者。結果顯示，與阿司匹林聯合替格瑞洛治療12個月相比，替格瑞洛單藥治療12個月可顯著降低主要終點（BARC 2、3或5型出血）發生率；在缺血事件方面，替格瑞洛單藥組全因死亡、非致死性心梗或卒中事件的發生率與阿司匹林聯合替格瑞洛組相比無統計學差異。
圖3 BARC 2、3或5型出血累積發生率
圖4 全因死亡、非致死性MI和卒中累積發生率
這項亞組分析結果與TWILIGHT研究總體結果一致。但是研究者也提到了一些侷限性，比如排除了最嚴重的心梗類型，即STEMI，也排除了既往卒中、出血極高危人群等；同時在雙抗3個月後進行隨機分組，僅納入能耐受雙抗治療且期間未發生出血或缺血事件的患者，這將影響研究結果的適用人群。此外，雙抗組中有38.2%的患者為CCS，但仍然採用了15個月雙抗治療，大大長於當前指南對高出血風險的CCS雙抗縮短至3個月的推薦，因此單抗組出血事件低於雙抗並不意外。
遵循指南，合理選擇糖尿病患者PCI術後抗板方案
基於既往充分的研究證據，國內外權威指南對糖尿病患者PCI術後雙抗治療作了推薦。我國和歐美近期發佈的指南一致認為，對於無嚴重出血併發症的糖尿病患者，PCI術後需採用阿司匹林加一種P2Y12受體抑制劑，治療至少12個月（表1）。
表1 糖尿病患者PCI術後抗血小板治療推薦
結語
合併糖尿病的冠心病患者缺血性事件風險較高，對於同時伴有高缺血和高出血風險的糖尿病患者PCI術後的抗板策略，TWILIGHT做出了有價值的探索，即特定人群可在3個月雙抗後改為單抗，有助於減少出血事件，且對療效的影響不大，但TWILIGHT研究並不能回答改為哪種單抗方案更優的問題，這需要今後更多的探索。需要強調的是，縮短雙抗僅適用於高出血風險人群，對於其他患者仍建議遵循指南的推薦，特別是伴有高缺血風險人群可延長DAPT 。
參考文獻：
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[3] Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-termtherapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CUREstudy. Lancet. 2001; 358(9281): 527-533.
[4] Dominick Angiolillo, usman baber,George D,et al. Presented at ACC.20
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[6] Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V,et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, andcardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020 Jan 7; 41(2): 255-323.
李建平 教授
現任北京大學第一醫院心血管內科主任、心血管病研究所所長，主任醫師，教授，博士研究生導師，北京大學分子心血管病學教育部重點實驗室副主任，北京大學心血管內科學系副主任。中華醫學會心血管病學分會第十一屆委員會委員、精準心血管病學學組副組長，中國醫療保健國際交流促進會心血管疾病預防與治療分會副主任委員，中國醫師協會介入醫師分會常委，心臟介入專委會副主任委員，中國醫師協會心血管內科醫師分會委員兼副總幹事，中華預防醫學會心臟病預防與控制專業委員會第一屆委員會副秘書長。擔任人民衛生出版社《中國醫學前沿雜誌（電子版)》副主編。
主要從事冠心病介入臨床工作。長期從事高血壓、高同型半胱氨酸與腦卒中防控研究。在JAMA、Cardiovascular Research、ATVB 等心血管頂尖雜誌發表多篇學術論文，以第二完成人的身份榮獲本領域研究獎勵4項，包括2011年中華醫學科技獎二等獎“降壓聯合降低血漿同型半胱氨酸水平預防國人卒中”、2012年華夏醫學科技獎一等獎“H型高血壓腦卒中防治的轉化醫學研究”、2016年高等學校科學研究優秀成果獎科學技術進步獎一等獎“中國腦卒中高發成因和精準預防的研究與轉化”、2016年國家科技進步二等獎“中國腦卒中精準預防策略的轉化應用”。主持科技部重大專項子課題以及國家自然基金、首發基金等多項研究項目。
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