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·悟00000空 | 文 關注秦朔朋友圈 ID：qspyq2015·
最近有關“無症狀感染者”的消息引發了不少討論，河南、廣東、甘肅等地相繼報道確診病例系被無症狀者感染的情況。從4月1日起，無症狀感染者數據開始公開。無症狀感染者疫情一開始就有，無症狀感染者可以傳染他人也一開始就有。
人體與病毒鬥爭的六種情況
無症狀感染和之前一直說的潛伏期可以感染，其實有一定的聯繫。
潛伏期是指從病原體侵入機體至出現臨床症狀前的一段時間，新冠的臨床症狀表現為發熱、咳嗽、肌肉痠疼、呼吸困難、腹瀉、肺部毛化等等，有的是主觀感覺到的，有的是主觀感覺不到、要通過客觀檢查才能發現的。此外，不同的人、不同的階段出現的症狀不完全一樣。比如發熱，不是每一個人一開始就會發熱。
病原體侵入機體後，人體免疫系統開始迎戰，產生免疫應答。病原體身上可誘發機體產生免疫應答的物質稱為抗原。免疫應答產生抗體，抗體是一類能與抗原特異性結合的免疫球蛋白。具有抗體活性的免疫球蛋白鑑別病原體，並將其中和、消滅。
人體免疫系統和病毒的鬥爭至少有以下六種情況：
第一種：感染者的抵抗力很強，免疫系統很靈敏，很快產生抗體，鑑別、中和這個病毒，將其消滅。感染者沒有產生任何症狀，戰鬥就結束了。不過抗體不會消失，而且它有記憶，下次這個病毒再入侵的時候，免疫系統可以更快地識別、消滅它。好比這個人接種了疫苗。這種情況是最理想的情況，感染者很快產生抗體，沒有症狀，病毒還沒來得及感染他人就被消滅了。
第二種：感染者的抵抗力沒有那麼強，免疫系統產生抗體、消滅病毒的過程沒有那麼快，和病毒有一段膠著的過程，不過最後還是消滅了病毒。這個人沒有產生症狀，但是在這個過程中，他可以把病毒傳染給他人。
第三種：感染者的抵抗力更弱些，免疫系統產生抗體、消滅病毒的過程更慢，在和病毒對抗的過程中產生了症狀，發熱、咳嗽等等，也就是說發病了。不過最終免疫系統還是把病毒消滅了。也就是所謂輕症自愈。整個過程，這個感染者都可以傳染他人。
新冠病毒的感染輕症自愈率據說為80%。當然實際疫情中，不排除輕症感染者前往醫院治療的情況，特別是恐慌階段。第四種：感染者的抵抗力更弱，免疫系統產生抗體、消滅病毒的過程更慢，在和病毒對抗的過程中產生了較為嚴重的症狀，不得不入院治療，通過一系列的治療措施，最終產生抗體、消滅病毒。整個過程，這個感染者都可以傳染他人。
第五種：最糟糕的情況，入院治療無效，被病毒奪去生命。新冠的第四、第五種情況佔20%。
第六種：比較罕見，個體的機體異質性使得這個個體可與病毒和平共處，稱為“潛行人”。最典型的“潛行人”是“傷寒瑪麗”。傷寒瑪麗（Mary Mallon）是美國曆史上第一位被發現的傷寒健康帶原者。她的職業是廚師，而且她不喜歡洗手。她感染了很多人，近二十人死亡，她自己卻安然無恙活到69歲，最後23年是在被隔離的環境中度過的。截至目前，沒有看到有新冠“潛行人”的報道。
講了這六種情況，我們再來看無症狀感染者和潛伏期可感染的概念。無症狀感染者是第一種情況、第二種情況中的感染者，以及第三種情況中的感染者在發病前的階段。所謂潛伏期可感染，是第三種情況，最終發病了，之前稱為潛伏期。
潛伏期可以傳染這個事實也是一開始就有證據的。一月中旬，有一個武漢小夥子痛心疾首地在微博上講，是他害了他父親。本來以為是父親把這個病傳給了自己，仔細想來，其實是自己把這個病傳給了父親。他和朋友在華南海鮮市場附近聚餐，回去後沒有任何症狀，幾天後他的父親出現症狀，再過幾天，他自己出現症狀。他以為是他父親把病傳染給了他。又過幾天，當時聚餐的兩個朋友出現症狀。他才恍然大悟，實際上是他先感染了，把病毒傳染給了他父親，他父親抵抗力沒他那麼強，先發病了。此後同類故事常有發生，潛伏期可以傳染這一點較早就成為專家和民眾的共識了。
比爾·蓋茨一語成讖
新冠病毒相比人類近年來遭遇的其他病毒來講，最棘手有三點：
第一，它沒有症狀就可以傳染。其他病毒往往要等宿主有了症狀才傳染，比如非典、埃博拉等。
第二，這個病毒起病不急，感染者可以到處活動，成了行走的傳染源。埃博拉就不同，起病很急，患者很快就臥床不起，也傳染不了多少人。
第三，這個病毒可以通過飛沫、氣溶膠、接觸等一系列途徑傳播。
這三點讓這個病毒防不勝防，除非在一開始就發現，採取強硬措施遏制，不然是很難遏制的。感染面到一定程度，將徹底無法遏制，只能減緩它的蔓延。
比爾·蓋茨2015年TED演講中就提到，人類碰到埃博拉病毒還是算幸運的，因為第一，衛生醫療系統的工作人員很英勇；第二，埃博拉不是空氣傳播，而且到宿主有足夠傳播力的時候，大部分人已經病得不輕，臥床不起；第三，它沒有傳到大城市，死亡的1萬多人幾乎都在西非的三個國家，如果傳到大城市，死亡人數肯定高很多。
他說，下次我們可能不會這麼幸運，可能碰上一個病毒，感染者不會感覺很不舒服，還可以去逛市場、坐飛機，那麼疫情就會比埃博拉嚴重成千上萬倍。
比爾·蓋茨一語成讖。
四年後，人類遭遇新冠病毒，這個病毒比他預言的更狡猾，感染者甚至可以沒有任何症狀，感覺不到任何不舒服，然而還可以傳染他人。
抵抗力強的人就像前面講的第一種情況、第二種情況那樣，沒有發病就好了，或者像第三種情況那樣發病了但是很快就自愈了。然而倒黴的是被他們感染了的抵抗力不那麼強的人，就會變成重症，需要入院治療，有的人就會死亡。在醫療資源短缺的時候，死亡的可能性就更大。這就是傳染病和其他疾病不同的地方，其他疾病是患者一個人的事，但是傳染病，每個人都可能成為病原體的幫兇，這不是一個人的事，而是整個社會的事。所以，隔離不隔離，由不得你自己。
新冠這個病毒的特性使得檢測變得異常重要。如果是非典、埃博拉，那還好，因為它們只有在宿主症狀明顯的時候才可以傳染。但是新冠的傳播比它們隱蔽得多，無症狀也可以傳染。所以，一個人群，如果沒有深度檢測，要鎖定傳染源、遏制病毒傳播，幾乎是不可能的。好比你必需要有照妖鏡才能看到妖怪在哪兒，才能消滅它。
張文宏日前在接受採訪時說：“無症狀感染者才是我們最該警惕的，無症狀感染的可怕就可怕在可以在感染病毒後14天內不發病，病毒在其體內存在時間超過三週，具有傳染的可能性。他們如果沒有被及時發現和隔離，就存在社區傳播的隱患。”
無症狀感染者的比例到底有多少？
這個問題很難回答，目前應該沒有人能夠確定地回答。因為是無症狀，所以很少有機會被檢測，很少被知道。國家衛生健康委副主任曾益新2月14日在國務院聯防聯控機制發佈會上介紹了發現無症狀感染者的四個主要來源：第一，新冠病例的密切接觸者，在醫學觀察期被發現；第二，在聚集性疫情的調查中，主動檢測發現；第三，傳染源追蹤過程中發現；第四，對持續傳播地區的有旅行史和居住史的人員進行主動檢測時發現。
這些無症狀感染者不納入確診病例。這本身是沒有問題的，前面講的第一種、第二種、第三種情況中的感染者，最後他們都自愈了。第四種情況的感染者，也可以等他們發病就醫轉化成病人時再確認，這都沒有問題。但是，麻煩就麻煩在，這些不發病、或者發病後自愈的感染者全程可以傳播病毒。這對防控工作提出了很大的挑戰。
3月20日，《自然》雜誌發佈了一則新聞報道，題為《隱性新冠感染者可能引發新一輪疫情大暴發》（“Covert Coronavirus Infections Could Be Seeding New Outbreaks”）。這篇文章報道了3月6日在線發佈的一篇醫學預印本論文，這篇論文由華中科技大學公共衛生學院院長鄔堂春教授等人發表，他們研究了武漢截至2月18日的疫情，建模推算，結果表明，最保守的估計，武漢至少有59%的新冠感染者（約37400人）沒有經過檢測，大多數未報告的病例是那些症狀輕微或沒有症狀但仍可能具有傳染性的人。
不過《自然》雜誌的這篇新聞報道同時也引述了佐治亞州立大學的流行病學家傑拉多·喬威爾（Gerardo Chowell）的看法稱，鄔教授的數字可能高估了。
當然59%這個數字既包含了輕微症狀，又包含了無症狀，還包括了因其他原因未能進入統計的病例，所以對無症狀感染者的佔比肯定高估了。
之前3月16日，《科學》雜誌發表來自中國、英國、美國的研究人員聯合完成的研究結果，稱1月23日武漢封城之前，中國的新冠感染者中未統計的比例高達86%。不過這項研究並沒有告訴我們沒有統計進來的這86%的感染者中有多少是無症狀感染者。
當然這些項目研究的都是兩個多月前武漢的情況，當時的情況是比較特殊的，所以數據也會比較特殊，未必有代表性，我們再看看其他的樣本。
日本的一個研究團隊調查了2月初從武漢撤離的565名日本公民，進行了反覆檢測和監測。3月13日他們在《國際傳染病雜誌》上發表論文，文中提到，在13位感染者中有4人從未出現症狀，也就是無症狀感染者佔比是31%。另外，用13除以565，我們可以得出確診率為2.3%。
日本的確診標準是遵循世界衛生組織的標準，即核酸檢測陽性就算確診，不管有無症狀。
這裡確診率的計算是用確診人數除以檢測人數。這和感染率的概念不同，感染率是用感染人數除以一個人群的總人數。如果所有人都檢測了，那麼感染率就等於確診率。絕大多數時候，一個人群不可能全部檢測，所以到底感染率是多少是沒有確定的數據的，要在疫情結束後建模推算。
之前的病毒的傳染率，世衛組織和各國CDC一般都會事後研究推算，一個國家、一個地區、全球感染率大約為多少。比如，世衛組織認為全球每年流感的感染率為10%至20%之間，也是推算的，不可能確切知道。2009年美國H1N1流感，後來美國CDC推算感染人數為6080萬人，感染率為20%。
再來看日本“鑽石公主號”郵輪，該郵輪乘客加船員3711人，最後712人確診，確診率19.18%，因為這個人群所有人都檢測了，所以也可以說這個人群的感染率是19.18%。另外，傑拉多·喬威爾參與的一項研究發現，該郵輪的感染者中無症狀者為17.9%。之前有報道稱，“鑽石公主號”86.5%的感染者在50歲或以上。
上海兒童醫學中心的一項針對全國731名受感染兒童的研究發現，55.3％的感染兒童為輕微症狀或無症狀。
前幾天倫敦商學院發表了題為《大流行病經濟學：新冠肺炎》的研究報告，研究者是Paolo Surice和Andrea Galeotti兩位經濟學教授，其中一個結論是年輕人更容易感染，而老年人則感染了更容易死亡。這個發現其實不足為怪，年輕人活動範圍大，接觸的人多，容易感染，不過抵抗力、免疫力強，感染了沒事；而老年人正相反，活動少，接觸的人少，但是抵抗力、免疫力弱，一旦感染就很危險。
這兩位教授是基於韓國、中國、意大利的數據得出這個結論的。同時他們也指出，韓國是隨機測試了大量人口，而意大利僅測試了重症病例。
各國的檢測深度是有很大差異的。韓國能夠在確診人數激增、一度幾乎失控後馬上穩住陣腳，現在確診人數只排在第十二位，很關鍵的一點就是韓國進行了大量的檢測，大範圍檢測可以早發現感染者，減少傳播，及時治療。給定這個新冠病毒的特性，深度檢測是實施“早發現、早隔離、早治療”抗疫方針的前提。如果沒有深度檢測，其實這個方針很難落實。
韓國的衛生部門在一月中旬拿到病毒基因序列後馬上組織研究機構研發檢測試劑和設備，動員製藥公司大批量生產。韓國還推出“免下車”篩查診所，市民可停留在車內，打開車窗接受體溫測量和標本採集。這種篩查診所無需搭建帳篷，可節省消毒和通風時間，提高採集標本的效率。
韓國現在每天檢測2萬人，目前已檢測超過36萬人。韓國疫情最嚴重的是大邱市和慶尚北道，確診人數佔全國的85%以上。兩地合計509萬居民，約佔韓國總人口的10%。韓國累計確診9887例，治癒4314例，死亡165例（截至4月1日10:00）。確診率（即累計確診人數除以檢測人數的比例）是2.74%。韓國的確診標準是遵循世界衛生組織的標準，即核酸檢測陽性就算確診，不管有無症狀。
這裡要提一下上海，上海不斷對檢測流程進行優化，在已有117家發熱門診的基礎上，增加建設了182家社區衛生服務中心發熱哨點診室。只要滿足一個篩查標準並表現出一個相關臨床症狀的人都可以去這些診所。如果核酸檢測結果是陽性，所有的病人都會被送到定點醫院。特別是華山醫院，對於新確診病例還採取了多重檢測方法，如宏基因組新一代測序技術（mNGS）以及疑似胸部CT。
再來看正在對全民進行大規模檢測的冰島。二月下旬出現兩例從意大利輸入的病例後，冰島民防及緊難管理署就調高警報級別至“緊急狀態”。三月中旬開始，冰島醫學研究公司deCode Genetics為冰島全民提供大規模檢測。冰島首席流行病學家索羅福·戈納森說：“這項工作的目的是瞭解該病毒在社區中的實際傳播情況，因為大多數國家目前都只對有症狀的個體進行檢測。”準確評估疫情，為防疫戰略提供決策依據。
冰島人口36萬人，已有超過1萬人進行了檢測。截至4月1日10:00，全國累計1135例確診，累計死亡病例2例。也就是說確診率為11.35%。此外，冰島的檢測表明，結果為陽性的人中有一半沒有症狀，另一半則表現出非常溫和的感冒症狀。也就是說感染者中無症狀感染者佔50%。
各種樣本的感染率、無症狀感染率比較
我們總結一下，就確診率（確診人數除以檢測人數）來講，我們看到的最低的數字是日本撤僑樣本的2.3%，其次是韓國2.74%，再次是冰島的11.35%，最高的數字是“鑽石公主號”的近20%。無症狀感染率，即無症狀感染者在總感染者中的佔比，最低的是“鑽石公主號”的17.9%，其次是日本撤僑的樣本31%，冰島的50％，最高的是《自然》雜誌發表論文的鄔教授所說的59%，當然之前已經分析過，這個數字肯定是高估了的。
鑽石公主號的無症狀感染者的比例17.9%，在各個樣本中最低，有一個可能是因為郵輪上老年人人口比例比一般人群高，一旦感染就會發病。日本撤僑樣本數又偏小，所以冰島的50%可能最接近一個正常人群的無症狀感染率。
鑽石公主號的20%的確診率同時也是這個人群的感染率，因為郵輪上所有的人都檢測了。是否能用這個數據推測整個社會最終的感染率，可能不行。因為郵輪是一個封閉的環境，儘管有些房間有陽臺，但是總體來講比正常的社區要封閉；而且一郵輪的人和病毒被關閉在這個封閉的空間一個月，十分有利於病毒的傳播，該感染的應該都感染了。從這個角度講，正常社區的感染率應該比鑽石公主號低。
但是這裡還有一個問題，檢測的問題，這裡檢測是病毒的核酸，而不是抗原抗體，那些曾經被感染過、已經靠自己的抵抗力消滅了病毒的人就不能體現在這個數據中，也就是我們一開始講的第一種情況、第二種情況、第三種情況的感染者不在這個數據中。
如果當時鑽石公主號同時對所有人測一下抗原抗體就好了，這樣這就是一個很好的樣本，可以幫助我們判斷這個病毒的感染率到底會是怎樣的情況，到達多少可能產生阻斷，即足夠多的人產生抗體，病毒不再能夠傳播下去，產生所謂群體免疫的現象。
檢測抗體，摸清基本情況，為政策提供依據
2月24日知名病毒學專家、香港大學醫學院生物化學系教授金冬雁接受採訪時就講到：“現在據報道已經有抗原抗體檢測試劑，應該儘快把這個量產，真正實現一滴血很快就可以查出患者的抗原抗體。有IgG抗體的可能是過去受過感染，有抗原的或者有IgM抗體的則是正在受感染。現在做核酸檢測技術難度大，那我們應該趕緊把抗原抗體檢測試劑做好，通過抗原抗體檢測把基本情況摸清，否則搞什麼策略都是無本之木。”
金教授講的這個一滴血測抗體的技術，位於紐約曼哈頓西奈山醫學院的病毒學家弗洛裡安·克拉默（Florian Krammer）帶領團隊完成了這項研究。3月18日，克拉默將有關論文發佈在預印本服務器medRxiv上，描述了他們發明的這一新冠病毒抗體測試技術，以及複製這一測試的方法，一滴血，15分鐘就出結果。
美國食品和藥物管理局（FDA）在二月已經放鬆了管制，抗體測試的上市不必經過這一機構的批准。現在全美數家實驗室、公司正在趕製這類測試的試劑和儀器，以後可以每天篩查數千人。
測抗體對摸清疫情十分重要。《生命科學》（Life Science）指出，測抗體可以讓我們瞭解多少人感染了該病毒，這樣研究人員可以估算出更準確的死亡率、重症率等對抗疫十分有用的數據。
金冬雁教授也說：“通過（抗體）檢測查清有多少人受過感染已恢復，多少人正受感染，以及多少人無症或輕症帶病毒。我們的防控策略需要因應實際情況來設定及修改。例如在受感染比例較高的情況下，就不能再大量集中隔離密切接觸者，因為在感染者已經很多的情況下，集中隔離密切接觸者就不再有意義。他佔著床位，真正中症或者重症的病人就無法收治。”在檢測資源有限的情況下，金教授建議找一個典型的小區，解剖麻雀。
對個人來講，測抗體很有用，如果已經產生抗體，病毒已被消滅，自己已經恢復，而且不會再傳染人，那麼就可以正常外出活動、正常生活了。對決策者來講，測抗體能夠幫助他們瞭解真實疫情，進而實事求是、審時度勢地制定抗疫策略，既不馬虎大意，又不過度緊張，生命第一，同時爭取以最低的經濟、社會代價取得抗疫勝利。然而，這很難做到。
美國早期不重視檢測，貽誤戰機
美國《紐約時報》3月28日的一篇文章分析稱，美國政府未能在早期進行大規模檢測，錯失遏制新冠病毒傳播的最佳機會。白宮新冠病毒特別工作組曠日持久地為領事館撤僑、鑽石公主號撤僑、禁止中國遊客入境等問題絞盡腦汁，卻很少討論檢測問題，每次只在會議結束前花5到10分鐘草草帶過。CDC負責人還誤導大家，說已經開發出一種可以快速推廣的檢測模式。
文章尖銳地指出：“結果就導致，美國作為一個擁有大量訓練有素的科學家和傳染病專家的世界上最富有的國家，卻錯過了遏制新冠病毒傳播的最佳機會。與此同時，美國人對一場迫在眉睫的公共衛生災難視而不見。”
這篇報道採訪的科學家普遍認為，特朗普政府對這種病原體的潛在影響的瞭解“極其有限”，這一疏忽使“病例呈指數級增長”成為可能。參與抗疫的美國頂級科學家安東尼·福奇（Anthony Fauci）告訴國會議員，未能及早進行檢測是政府應對這場致命的全球流行病的“失敗”。“為什麼我們不能在更大範圍內動員起來？”3月初，聯邦政府終於宣佈擴大檢測範圍，但為時已晚。由於早期的失誤，遏制（病毒）不再是一種選擇。
如果美國早點重視檢測，就不會像現在這樣。本來可以“早檢測，早發現，早隔離，早治療”，打閃電戰，現在只好持久戰了。
不過，也不必太擔心他們，他們開始重視後，檢測能力很快跟上。現在每天檢測10萬人份，12天更新了6代檢測試劑，檢測時間從兩天一步一步降到1.5個小時，準確率達到95%以上。特別是日前，雅培公司（Abbott）的快速檢測儀通過FDA快速批准。當地時間3月30日，特朗普在白宮召開記者會時還演示了這種檢測儀。計劃4月1日投入使用，一個月進行500萬人份檢測。抗體檢測也在推進，經FDA批准，美國United BioMedical公司已在科羅拉多州小城對全體8000名居民進行抗體檢測。通過這些核酸、抗體的深度檢測，他們應該會對目前社群的感染情況有所瞭解，進而有效應對。
截至4月1日10:00，美國新冠病毒確診已經超過18.6萬，死亡人數3810人。美國是由霍普金斯大學醫學院負責統計各個醫院的病例數據。紐約州是重災區，確診人數超過6萬人，紐約市又是重中之重，確診超過3.2萬人。最近，美國有超過6.2萬名醫護志願者前往紐約抗疫。
美國全國馳援紐約，就像兩個多月前我們全國馳援武漢一樣。紐約市和武漢人口也差不多，紐約人口850萬，武漢900萬（封城時數據）。美國得克薩斯州神經外科協會主席黃海濤在接受《財經》採訪時說：“和當初中國武漢市一樣，紐約市守住了，美國才能守住。把大量醫療資源釋放到紐約的話，美國是應該可以守住的。”
但願他們和我們一樣，能夠守住，儘快獲得抗疫成功，但願所有國家都儘快抗疫成功。這幾天德國空軍將軍機改成空中ICU，每架配備44張床位，每天飛往意大利和法國接重症患者到德國治療。幾乎每個聯邦州都開始接受兩國重症病人。但願歐盟儘快抗疫成功。
就算不從人道主義的角度講，從經濟的角度講，我們不少企業的訂單靠外面，原材料、設備靠外面，如果他們停擺時間太長，光我們復工也沒用，不少中小企業已經倒閉。而且，我們民生的某些物資也需要從外面進口，如果他們停擺時間太長，他們為了保自己國內民生而限制出口，對我們也不利。
同在地球村，遭遇病毒，人類命運共同體，休慼與共，同舟共濟。
作者畢業於復旦大學，曾留校任教，後在中歐國際工商學院供職近20年。個人號：悟00000空。
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